Reconstruire votre sourire par des implants dentaires avec une Mise en Charge Immédiate

Comment resocialiser une personne complètement édentée en quelques jours, grâce à la technique de pose d’implants dentaires et leur mise en charge immédiate par un bridge complet implantoporté

Par le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste à Genève.

SOMMAIRE : POSE D’IMPLANTS AVEC MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Nos 3 variantes de protocoles de chirurgies implantaires en MCI

Comment faire une chirurgie de pose d’implants en mise en charge immédiate ou MCI?

Quels sont les avantages principaux de la pose d’implants en mise en charge immédiate?  

Quels sont les inconvénients principaux de la pose d’implants en mise en charge immédiate? 

Exemple de cas cliniques de pose d’implants en mise en charge immédiate

VIDÉO: INTERVIEW DU DOCTEUR JEROME WEINMAN

La pose d’implants dentaires immédiatement mise en charge

QU’EST CE QUE LA POSE D’IMPLANTS DENTAIRES AVEC LEUR MISE EN CHARGE IMMÉDIATE PAR UN BRIDGE FIXE IMPLANTO-PORTÉ?

Définition de la mise en charge immédiate des implants par un bridge implantoporté

La pose d’implant(s) en mise en charge immédiate ou MCI par une prothèse dentaire fixe, transvissées dans les implants dentaires, correspond au nouveau paradigme de protocole de chirurgie implantaire.

Le principe directeur de la MCI est que la prothèse dentaire fixe transvissée soit “immédiatement” mise en place sur les implants nouvellement posés.

Une deuxième principe directeur de la MCI est que si le cas clinique le permet, les dents condamnées sont extraites au moment de la pose des implants qui les remplacent extemporanément.

En pratique, cette mise en charge prend le temps de la réalisation du bridge complet transitoire en cosmétique résine sur armature métallique CFAO. Ce bridge doit être extrêmement précis, grâce à sa réalisation sophistiquée et l’assistance numérique. ll doit bloquer tous les implants tous entre eux, de façon rigide, afin de favoriser la cicatrisation osseuse et gingivale. Ce bridge remplace toutes les dents qui ont été extraites, le plus souvent au cours du même temps opératoire de pose des implants.

L’implantologie conventionnelle versus la mise en charge immédiate

Avantages et inconvénients de l’implantologie conventionnelle

Le principe directeur de l’implantologie conventionnelle est d’éviter d’exercer toutes contraintes sur les implants durant la période de cicatrisation osseuses de deux à six mois. Le patient doit donc attendre cette période de cicatrisation osseuse autour de l’implant, appelée ostéointégration, pour recevoir sa prothèse sur implant.

Pour les personnes qui suite à des extractions, se retrouvent totalement édentées au maxillaire et/ou à la mandibule ou bien dans un secteur des dents du sourire, cette attente sans alimentation correcte et inesthétique est difficilement acceptable. C’est ainsi qu’une solution temporaire doit être mise en place grâce à une prothèse amovible complète ou partielle (dentier) ou si le cas le permet un bridge en résine provisoire collé.

Ces solutions sont classiquement appliquées mais présentent de nombreux inconvénients:

• Une prothèse complète amovible ou partielle au maxillaire ou à la mandibule est la temporisation classique en cas d’édentement total ou partiel des maxillaires. Mais, elle est souvent instable, peu confortable, la fonction masticatrice est aléatoire de même que l’esthétique. L’ensemble de ces problèmes est souvent source de désocialisation.
• De plus, la compression et les frictions exercées par cette prothèse mobile sur les tissus mous (gencives) et les tissus durs (os alvéolaire) entretient une forme d’ischémie de ces derniers et des micro-mouvements des implants intra-osseux mis en nourrice. Tous ces phénomènes sont mortifères pour la cicatrisation des implants (ostéointégration) et source de péri implantite et donc d’échec du plan de traitement implantaire, avant même la pose de la prothèse fixe définitive.

Avantages et inconvénients de la mise en charge immédiate ou MCI

L’interêt incontournable des protocoles d’implantologie dentaire depuis leur invention par le professeur Branemark est sans cesse renouvelé par des améliorations techniques ou scientifiques. C’est ainsi que malgré des taux de succès important dès le départ, ils ont évolués depuis plus de 30 ans.

La dernière évolution en date peut être considérée comme un changement radical de paradigme et une révolution scientifique et technologique: c’est la mise en charge immédiate des implants posés, en général en remplacement à l’instant même des dents condamnées et extraites, par un bridge complet implantoporté esthétique.

Les avantages et les inconvénients de la mise en charge immédiate pour le patient :

Les avantages sont énormes et évidents en regard d’un traitement implantaire de 4 à 10 mois classiquement nécessaire :

• Une resocialisation en quelques jours et le plus souvent en un seul temps opératoire.
• Cela répond à la demande des patients qui ne veulent pas rester dans une situation d’édentement après la pose des implants.
• Une esthétique retrouvée immédiatement et ad integrum grâce à un bridge implantoporté transvissé dans les implants ;
• Une fonction masticatrice et une alimentation normale retrouvée le plus souvent en une semaine ;
• Une réponse efficace et puissante du chirurgien à une détresse psychologique, suite à la perte récente ou programmée des dents.

Les inconvénients sont peu nombreux en regard des avantages. Mais l’un des plus notable est un coût augmenté du fait de la sophistication des interventions chirurgicale et des phases prothétiques.

Pour autant, ce cout est lissé dans le temps avec des causes d’échec diminuées et une satisfaction esthétique et fonctionnelle immédiate et augmentée.

Les avantages et les inconvénients de la mise en charge immédiate pour le dentiste :

Les avantages pour l’implantologue sont homothétiques aux avantages pour le patients:

• L’exonération de la gestion d’inconfort des patients et les sources de tensions, voir de conflits ;
• La satisfaction d’apporter une réponse immédiate aux carences esthétiques et alimentaires du patient ;
• Un gain de temps considérable grâce à la quasi absence de retouches et des nombreux ajustements de prothèse amovibles pour la plupart insatisfaisantes ;
• Un risque d’échec du plan de traitement implantaire réduit grâce à l’élimination de sources de péri-implantites de la version conventionnelle ;
• La pose immédiate des implants dans les sites d’extractions et la réalisation extemporanée de greffes osseuses permet de réduire le risque de résorption osseuse péri-implantaire, donc le risque d’échec. Les greffes osseuses permettent d’optimiser le volume du contour osseux et gingival autour des implants. Les tissus mous sont en synergie avec les tissus durs ;
• De ce dernier point, découle un avantage majeur qui est la préservation de la gencive marginale et les papilles interdentaires même après les extractions des dents immédiatement extraites ;
• De ce point encore, découle un autre avantage majeur qui est de pouvoir sculpter cette gencive marginale et les papilles interdentaires même après des extractions lointaines et obtenir une néoformation du festonnage gingival
• Le profil d’émergence des implant peut être travaillé dans un os et une gencive en pleine restructuration cicatricielle pour optimiser l’esthétique du sourire. Ce qui très compliqué et aléatoire dans la version conventionnelle de l’implantologie.

Les variantes de cette nouvelle stratégie opératoire fleurissent depuis déjà plusieurs années. Elles sont les axes principaux des évolutions scientifiques et technologiques majeures en implantologie moderne.

Dans les cabinets du docteur Jérôme Weinman à Paris et à Genève, nous pratiquons actuellement trois variantes principales de protocoles de pose d’implants dentaires en Mise en Charge Immédiate.

Nous proposons trois variantes de protocoles de pose d’implants dentaires en MCI:

Ces trois variantes répondent à des demandes décroissantes d’exigences esthétiques et/ou de confort de mastication. Elles tiennent compte d’une demande de réduction globale des coûts ou tout simplement de la résolution de difficultés techniques croissantes.

En aucun cas, il s’agit de transiger avec la qualité et le respect des temps opératoires et de cicatrisation. Nous ne faisons jamais de concession sur ces points déterminant pour l’obtention d’un résultat clinique optimum.

Ces techniques permettent de reconstruire complètement l’arcade dentaire d’une mâchoire avec la mise en charge immédiate ou MCI d’une prothèse fixe transvissée.

Ces techniques sont les plus modernes mais aussi les plus complexes: Le docteur Weinman travail en partenariat avec des équipes de médecins et dentistes issues de différents horizons techniques en synergies.

Tous les patient sont “staffés” par l’ensemble des médecins. Le plan de traitement final est issue d’un consensus collégial.

Les chirurgies implantaires et de greffes osseuses pré-implantaires profitent de toutes les avancées technologiques et scientifiques de la chirurgie orale, de la chirurgie maxillo-faciale et de la dentisterie régénérative.

Les prothèses dentaires, transvissées en mise en charge immédiates, profitent de toutes les avancées technologiques et scientifiques du flux numérique et de l’imagerie médicale 3D. Nous avons toute la chaine numérique du scanner cone beam 3D jusqu’à la prothèse dentaire CFAO (conçue et fabriquée avec l’aide de l’ordinateur) en passant par la caméra intrabuccale 3D.

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Vidéos: extraction et implantation immédiate avec mise en charge immédiate

Le déroulement d’une chirurgie de pose d’implants avec mise en charge immédiate ou MCI et la chirurgie pré-implantaire de comblement de sinus ou Sinus Lift

Vidéo pose d’implants avec mise en charge immédiate

Vidéo Sinus Lift

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Nos variantes de pose d’implants immédiatement mise en charge

Nous vous présentons trois variantes de protocoles de chirurgie implantaires avec mise en charge immédiate (MCI) par une prothèse dentaire fixe (bridge implanto-porté transvissé).

Chacune de ces variantes correspondent à une attente des patients et notre réponse technique spécifique. Nous avons éliminé de cette présentation les protocoles qui ne semblent pas répondre à nos critères d’exigences, ni ceux de notre patientèle.

Pour autant, il faut garder en mémoire que cette présentation est simplifiée parce que didactique et que la réalité est souvent beaucoup plus complexe et moins tranchée que les catégories que nous décrivons ici.

Cela signifie qu’en pratique, la plupart des plans de traitement que nous élaborons sont des combinaisons de ces variantes et même quelque fois une adaptation personnalisée de ces techniques de bases.

Toutefois les principes directeurs fondamentaux de l’ostéointégration des implants guident toujours notre stratégie de pose d’implants dentaires. Il sont les plus petits communs dénominateurs de chacune de nos intervention de pose d’implants en MCI.

Nous rappelons ici les grands principes:

L’ostéo-intégration vs la stabilité primaire des implants

L’ostéo-intégration des implants est fortement contrecarrée par les micromouvements à l’interface entre l’os et l’implant. Cela est facile à comprendre car c’est à cause de ce principe général de la cicatrisation osseuse que les orthopédistes immobilisent les os fracturés afin de permettre leur soudure.

La stabilité primaire correspond au blocage de l’implant en fin de vissage dans l’os. Cette stabilité primaire mécanique est mesurée par le torque en Newton. Que le protocole de pose d’implant soit différé à trois mois, précoce à 6 semaines ou immédiat à quelques jours, la stabilité primaire joue un rôle déterminant dans le pronostic de pose d’implant et son intégration osseuse.

Il faut un blocage primaire à 35 Newton pour pouvoir mettre en charge immédiatement un implant avec une prothèse fixe afin de contrecarrer les contraintes mécaniques et minimiser les micromouvements qu’elles induisent.

L’influence de la structure des implants est aussi à intégrer dans le protocole

• Plus les implants sont longs plus la stabilité primaire va être importante, exactement comme une vis dans une planche de bois.
• En revanche, un gros diamètre n’a pas vraiment d’importance, sauf si le diamètre plus petit flotte dans l’os.
• En revanche également, l’état de surface de l’implant est un paramètre important en MCI et donc la marque de l’implant.
• Le choix de la marque de l’implant doit dépendre de sa qualité et du nombre de possibilités prothétiques qu’elle propose en MCI.
• L’os du patient est aussi un paramètre important. Il faut un volume osseux suffisant pour insérer des implants d’1 à 1,5 centimètre. Il faut aussi un os suffisamment dense pour permettre le blocage des implants. Un os de faible densité ne permet pas de faire une MCI.
• Les implants avec platform-switching sont recommandés en MCI.

L’ostéo-intégration vs les forces exercées à l’interface entre l’os et l’implant

Les forces exercées sur les implants vont contribuer à désolidariser l’os néoformé pendant l’ostéointégration. Ce phénomène peut entraîner un péri-implantite ou même une fibro-intégration de l’implant et la perte de celui-ci rapidement ou à terme.

Les paramètres qui influencent la diminution de ces forces sont les suivants:

• Le nombre d’implants contribue à stabiliser la prothèse implantoportée: plus le nombre d’implants est important plus la stabilité est importante. La répartition des contraintes mécaniques en fonction du nombre de support est une vérité instinctive ;
• Le nombre d’implant sur un secteur édenté encastré est déterminé par la longueur d’os disponible et donc dans certaine situation la mise en charge immédiate ne sera pas possible.
• En revanche, pour un édentement complet le nombre d’implant peut varier de 6 à 12 au maxillaire et de 4 à 10 à la mandibule ;
• La répartition des implants sur l’arcade est aussi un facteur de stabilisation : on recherche un quadrilatère d’équilibre ;
• Solidariser des implants les uns aux autres est aussi un facteur de stabilisation, en particulier contre les forces de rotation : En s’accrochant comme dans une mêlée de rugby les joueurs se rendent plus fort face aux forces en opposition ;
• La prothèse de mise en charge immédiate de transition doit être de la même qualité et de la même rigidité que la prothèse définitive : le renfort métallique est indispensable. Il faut éliminer toutes les prothèses en résine pour une MCI.

Première variante de chirurgie implantaire en Mise en Charge Immédiate

Notre protocole MCI le plus abouti : le “All on 10” et “All on 8”

Ce protocole consiste à poser dix implants de molaire à molaire ou “All on 10” au maxillaire et huit implants de molaire à molaire ou “All on 8” à la mandibule, de façon a réaliser un bridge complet en céramique implanto-porté avec un soutient au niveau postérieur, sans extension de molaire à molaire.

Ce grand bridge cosmétique implanto-porté de molaire à molaire est posé en Mise en Charge Immédiate (MCI). Les extractions dentaires et la pose des implants dentaires se font au moment des extractions dentaires. Vous avez un nouveau sourire en quelques jours seulement.

Le principe conducteur de la mise en charge immédiate consiste à poser une prothèse dentaire (type bridge implanto-porté transvissé) immédiatement après la pose des implants dentaires. Ces implants sont classiques ou des implants zygomatiques. L’intérêt biologique principal de la prothèse implanto-portée en MCI est de favoriser l’ostéointégration des implants. En effet, elle immobilise tous les implants entre eux de façon rigide. C’est ainsi qu’elle favorise la cicatrisation osseuse autour des implants, appelé ostéointégration.

De plus, la prothèse est un guide pour la cicatrisation gingivale. La gencive se festonne naturellement autour des piliers prothétiques au cour de la cicatrisation ce qui donne cette esthétique naturelle.

C’est la technique la plus aboutie et la plus satisfaisante tant fonctionnellement qu’esthétiquement. D’une part, la répartition des charges masticatrices est harmonieuse sur l’ensemble de l’arcade de molaire à molaire. D’autre part, la cicatrisation de la gencive est optimale autour d’un nombre suffisant d’implants antérieurs et postérieurs.

Les résorptions osseuses post extractionnelles sont naturelles et inéluctables.

L’atrophie de l’os des mâchoires qui en résulte, impose que la pose des implants soit associée, le plus souvent, à des greffes osseuses pré-implantaires.

L’utilisation des principes de la dentisterie régénérative avec les membranes de aPRF et des greffons enrichis de iPRF est systématique.

Dans les secteurs postérieures molaires, l’atrophie de la crête osseuse due à la résorption naturelle post extractionnelle oblige, le plus souvent, à pratiquer des greffes osseuses intra sinusiennes, appelées comblement de sinus ou sinus lift.

Voir le film des greffes de sinus plus haut.

Les implants utilisés sont des implants dentaires conventionnels spécialement conçus pour ce type d’intervention en Mise en Charge Immédiate par un bridge transvissé.

En règle générale, nous distinguons deux temps de Mise en Charge Immédiate par un bridge transvissé:

Un premier bridge temporaire en cosmétique résine PMMA, designé d’après le projet esthétique, est transvissé, en MCI, deux jours après l’intervention.

Le bridge définitif en cosmétique céramique post maturation cicatricielle est transvissé sur les implants après 6 à 12 mois de maturation cicatricielle.

Tout deux sont des bridges transvissés. Ce vissage est possible grâce à l’extrême précision que leur confère leur conception et fabrication numérique. L’armature métallique (ou zircone) des bridges est taillée dans un bloc de matériau métal ou zircone. Ce dernier est usinée en CFAO (Conçu et Fabriqué avec l’Assistance de l’Ordinateur i.e: CAD CAM).

Ce protocole est celui dont le résultat s’approche le plus d’une reconstruction ad integrum grâce à un protocole de contrôle de la cicatrisation. C’est à dire une réparation intégrale des mâchoires avec une esthétique hyper optimisée.

Les ingrédients principaux de la “recette” de cette chirurgie implantaire en MCI est de systématiquement:

• Apporter des concentrés sanguins plaquettaires (PRF),
• Apporter une trame collagénique grâce aux greffes osseuses allogènes et xénogènes,
• Poser un nombre suffisant d’implants pour restructurer le festonnage gingivale,
• Nous privilégions l’option de la double séquence prothétiques: le bridge définitif avec une cosmétique céramique est précédé de sa copie transitoire cicatricielle, avec une cosmétique en résine PMMA. L’usinage est faite à partir d’une recherche de Smile Design et une étude de l’esthétique du sourire par “wax up” vs “mock up”. (Voir le chapitre sur les facettes dentaires).

C’est notre premier choix de référence. Ce chapitre et ses cas cliniques, traitent par défaut de cette version de molaire à molaire avec un pose étendue d’implants postérieures.

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Deuxième variante de chirurgie implantaire en Mise en Charge Immédiate

Notre protocole MCI minimum invasif : le “All on 8” et “All on 6”

Notre protocole minimum invasif de pose d’implants de prémolaire à prémolaire ou “All on 8” au maxillaire et “All on 6” à la mandibule et la réalisation d’un bridge complet en céramique implanto-porté avec des extensions de molaire à molaire.

Pourquoi appelons-nous cette technique de pose d’implants dentaires “All on 8” et “All on 6”, minimum invasive ?

C’est une variante de chirurgie implantaire en Mise en Charge Immédiate de l’ancienne technique “All on 6” et “All on 4”. C’est une pose d’implants de prémolaire à prémolaire mais avec deux extensions molaires aux extrémités du bridge implanto-porté. Il comporte donc 12 dents pour 8 implants.

Rappel de définition sur la technique “All on 6” et “All on 4”:

Au sens strict du terme, la technique “All on 6” et “All on 4”, s’applique dans le cas où quatre implants à la mandibule et six implants au maxillaire sont posés. C’est à dire, de région canine/première prémolaire droite à région canine/première prémolaire gauche.

Ce protocole a été développé par des grandes marques d’implant pour offrir aux implantologues une solution très encadrée. Le plus souvent cette technique s’accompagne d’une planification sur un logiciel chirurgical, à partir du scanner 3D du patient.

Un bridge définitif en céramique est ensuite transvissé sur les implants en mise en charge immédiate. Le plus souvent ce bridge est une fabrication par usinage CFAO anticipée quelques jours plus tôt, grâce à la planification chirurgicale.

Comment définissons-nous notre technique “All on 8” et “All on 6”?

Dans notre exercice, nous avons modifié ce protocole pour l’améliorer. Nous prenons donc quelques libertés avec la terminologie et le protocole initial ci-dessus décrit:

Nous considérons que le nombres de quatre implants en bas et six implants en haut doit être augmenté pour mettre un couple d’implants supplémentaire. En effet, nous considérons qu’il faut augmenter le nombre d’implant dans les régions prémolaires. Il est préférable d’avoir un maximum de support implantaire. Cela correspond mieux à la morphologie standard des patients et le gabarit d’une personne en activité et sportive.

Pour valider l’indication, nous partons des postulats suivants :

• Les secteurs postérieurs des maxillaires haut et/ou bas sont trop atrophiés pour y poser des implants;
• Des greffes osseuses (en particulier des comblements de sinus au maxillaire) ne peuvent pas être effectuées ou ne sont pas validées par le patient dans le plan de traitement pour des raisons qui lui sont personnelles.
• Nous réservons cette technique dans les cas cliniques qui se prêtent à la pose d’implants jusqu’à la région des prémolaires avec une épaisseur d’os suffisante dans ces régions.
• Le gabarit du patient ne doit pas être trop important.
• Quelquefois, en accord avec le chirurgien, le patient demande à être équipé de prothèses dentaires en MCI de façon urgente, en général pour des impératifs d’associalisation. Mais, il a toujours la possibilité de faire évoluer cette solution All on 8 all on 6 dans une version plus étendue all on 10, All on 8. Des greffes osseuses postérieures comme des sinus lift et une pose d’implants ultérieures est a tout moment possible. L’objectif est d’augmenter la résistance de la structure implanto-portée et être plus en correspondance avec son gabarit ou sa demande de confort de mastication.

C’est dans notre conception une version moins étendue de la précédente mais de qualité totalement équivalente.

Dans notre protocole, All on 8 et All on 6, les implants dentaires conventionnels sont posés sur la partie antérieure des mâchoires de prémolaires à prémolaires, avec la pose en MCI d’un bridge complet en céramique implanto-portée. Ce dernier est rallongé par deux couronnes molaires, en extension à ses extrémités.

Dans les protocoles traditionnels, il y a deux stratégies possibles de pose de bridge complet transvissés:

• Soit le bridge définitif en céramique est posé directement en première intention,
• Soit il est précédé de sa copie transitoire cicatricielle.

Comme dans notre première variante, ci-dessus, c’est évidement cette dernière solution qui est notre préférée. En effet, elle permet une cicatrisation autour d’une première version de prothèse dentaire. L’esthétique et la fonction est testée sur la première version. Elles seront améliorée et optimisée dans la deuxième version céramique.

Quelque fois, la situation personnelle du patient est délicate. Cette succession de bridges transitoire cicatriciel et définitif esthétique entraîne un coût non négligeable. Afin de laisser du temps aux patient ce bridge transitoire cicatriciel peut être gardé plusieurs années et même éventuellement réparer ou rénové.

Le plus souvent cette solution est choisit pour des raisons de limitation de budget. Elle permet d’attendre confortablement l’opportunité de réaliser une version définitive.

Ou bien, cette solution de temporisation permet d’attendre de réaliser des greffes additionnelles et migrer vers une version prothétique plus étendues.

L’intérêt majeur de cette technique est d’exonérer le patient de deux interventions de greffes sous sinusiennes (sinus lift) pour permettre la pose d’implants dans les régions molaires, lorsque celles-ci sont atrophiées.

L’inconvénient majeur est d’avoir une arcade prothétique moins étendue en postérieur, dans les régions molaires masticatrices : la charge occlusale est ainsi déportée vers les dents de devant.

Il y a un risque accrue de fracture du bridge implanto-porté et/ou des implants.

Le calage molaire étant par définition moins efficace, des pathologies des articulations temporo-mandibulaires (ATM) peuvent survenir à moyen ou long terme. Par exemple, des douleurs ou craquements et/ou une mobilité des ménisques inter-articulaires peuvent être ressenti.

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Troisième variante de Mise en Charge Immédiate: Le protocole de pose d’implants zygomatiques

Des implants zygomatiques sont posés lorsque le maxillaire supérieur est extrêmement atrophié et en particulier dans ses secteurs postérieurs, mais également dans sa région antérieure.

Dans ce cas de figure, des implants dentaires conventionnels ne peuvent pas être posés dans les secteurs postérieurs des mâchoires et également en nombre suffisant sur le secteur antérieur.

Cette technique de pose d’implants zygomatiques s’applique par définition au maxillaire supérieur uniquement et dans le cas où des greffes osseuses ne seront pas effectuées par choix ou à cause de trop grandes difficultés techniques (en particulier pour des comblements de sinus).

Dans cette technique, un bridge complet implanto-porté en céramique ou en résine, dans sa version étendue de molaire à molaire, est transvissé sur ces implants zygomatiques.

La pose du bridge implantoporté en MCI se fait sur les implants zygomatiques uniquement, ou quelquefois, avec la participation d’implants dentaires conventionnels sur la partie antérieure.

Cette technique est très intéressante pour fixer définitivement une prothèse complète jusqu’aux secteurs molaires, pour un confort incomparable en rapport avec une prothèse amovible.

Mais en aucun cas elle ne pourra satisfaire un désir fort d’esthétique du sourire, en particulier gingival, comme dans les précédentes versions.

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La résorption osseuse: les obstacles à la pose d’implant avec MCI

En fonction de la résorption osseuse, quelles sont les différentes techniques de pose d’implants dentaires avec Mise en Charge Immédiate par un bridge complet implanto-porté?

Qu’est-ce que l’os natif?

La chirurgie de pose d’implants dentaires en MCI ne peut être réalisée que si le patient a suffisamment d’os natif.

L’os natif est l’os alvéolaire d’origine du patient sans modification. A l’inverse, de l’os qui aurait déjà été greffé ou même un os cicatriciel, suite à une extraction déjà ancienne n’est pas de l’os natif.  

C’est ainsi que la préservation du volume osseux natif est une décision stratégique cruciale.

La décision d’extraire les dents de façon précoce est souvent prise dans les protocoles de MCI. Le but estde conserver un capital d’os natif suffisant et nécessaire pour la pose d’implants dentaires en mise en charge immédiate. Un bridge complet implanto-porté remplaçant la quasi totalité des dents doit être soutenu par un nombre important d’implant.

D’où vient la perte de volume de l’os natif?

Ces protocoles d’implantologie reconstruisent totalement une mâchoire édentée par une prothèse dentaire complète vissée sur des implants. Il est important, pour bien comprendre, de rappeler quelques définitions concernant la perte des dents:

L’édentement total est la perte ancienne de toutes les dents des arcades dentaires.

Ou bien, les dents résiduelles sont condamnées à être extraites court terme:

• Soit par une situation dentaire carieuse très délabrante
• Soit par une parodontite entrainant une très grande résorption osseuse.

La résorption osseuse importante à pour conséquence une quasi disparition de l’os natif qui a été détruit par l’infection microbiologique. Cela conduit quelque fois le dentiste implantologue à devoir presque totalement reconstruire les bases osseuses des mâchoires de son patient par des greffes osseuses autologues ou allogéniques ou xénogreffes ou des substituts osseux.

Dans ce cas, de reconstruction des maxillaires par des greffes osseuses, les indications de pose d’implants seront très variables en fonction de la situation clinique.  

Exemples de variables du tissus osseux à prendre en compte lors de la pose d’implants dentaires

La vascularisation d’un tissu greffé n’est pas la même que pour un os natif. Ce dernier est en général plus vascularisé et donc plus stable.

Or, nous savons que la stabilité d’un tissu osseux greffé dépend de sa vascularisation. Donc, le choix du type de greffons et de la qualité de l’angiogénèse cicatricielle post opératoire est déterminant.

Le coefficient d’élasticité ou coefficient de Hook est différent selon que l’os soit greffé ou pas. Il est different selon un os dense cortical et un os mou spongieux. Il est différent selon le type de greffon allogène ou xénogène ou synthétique.

Les différences de densités osseuses de l’os natif génèrent de nombreux cas de figure:

Selon le cas, une autre stratégie implantaire qu’une MCI sera peut-être adoptée. En effet, un os trop mou va rendre difficile une MCI car la stabilisation primaire des implants sera insuffisante. Dans ce cas, une mise en nourrice sera peut-être préférée. 

La pérennité des implants prévaut dans le choix du type de technique même si cela doit être un inconfort momentané pour le patient.

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Quel est le déroulement des chirurgies pour une mise en charge immédiate MCI?  

L’objectif de la mise en charge immédiate sur des implants dentaires

Ce protocole consiste à fixer de façon rigide une prothèse dentaire transvissée en céramique qui assurent à la fois une fonction masticatoire confortable et une esthétique du sourire la plus parfaite possible.  

On parle de bridge (pont en anglais) complet fixé immédiatement au moment de la pose des implants (i.e. full arch immediate implant placement and loading) ou quelques jours après la chirurgie.

En général, les extractions dentaires se font au moment de la pose des implants et s’accompagnent de greffes osseuses.

Elles même sont associées à des techniques d’adjonction de produits sanguins autologues comme les PRF ou Plasma Riche en Fibrine (Plasma Rich Fibrin).  

Le protocole général chirurgical que nous pratiquons

Par défaut, notre protocole consiste à effectuer simultanément les interventions suivantes.

• Extraire toutes les dents restantes lors de la chirurgie
• Poser des implants dentaires immédiatement en remplacement de celles-ci.
• Placer une greffe osseuse allogénique, pour boucher les lacunes osseuses entre les implants dentaires et parois des alvéoles dentaires après les extractions dentaires. Egalement pour “sur-greffer” les parois osseuses buccales et anticiper les résorptions osseuses post extractionnelles: ce point est fondamentale pour restructurer esthétique du festonnage gingivale autour des couronnes prothétiques céramiques sur implants.
• Charger les greffes osseuses de iPRF (Plasma Rich Fibrin). L’apport de PRF sous sa forme injectable dans le greffon osseux permet un apport de facteurs de croissance cellulaires déterminants dans la conduite du protocole de MCI. Les facteurs cicatriciels contenus dans les concentrés sanguins autologues, favorisent l’angiogénèse et la formation d’une néo vascularisation tant dans l’os des mâchoires (tissus durs) que dans la gencive (les tissus mous).  
• Recouvrir les greffes osseuses de aPRF (Plasma Rich Fibrin), afin comme précédemment d’optimiser la cicatrisation osseuse et gingivale.
• Suturer les plaies avec des membranes de aPRF afin de ne pas créer de tension gingivale en tractant les lambeaux.
• Réaliser une empreinte pour enregistrer le positionnement des implants posés.
• Fabriquer de la prothèse temporaire sous 2 à 3 jours et la visser sur les implants.

La navigation chirurgicale grâce à la robotique

L’assistance à la navigation opératoire par guidage numérique ou les guides chirurgicaux sont des techniques d’aide à la navigation chirurgicale.

Ils peuvent être utile pour planifier une intervention.

Ils peuvent être une composante dans ce type de protocole de MCI.

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Quels sont les avantages principaux de la mise en charge immédiate ou MCI?

Les avantages biologiques et mécaniques de l’extraction implantation avec MCI

La pose d’une prothèse dentaire implantoportée en mise en charge immédiate permet de relier de façon rigide les implants dentaires nouvellement posées entre eux.

Après l’extraction des dents et leur remplacement immédiat par des implants dentaires, la rigidité dépend uniquement de la fixation primaire des implant à 35 newtons. Cette fixation primaire mécanique va disparaître en quelques semaines suite à la résorption osseuse normale et physiologique.

Cette fixation mécanique va être remplacer par la fixation biologique de l’ostéo-intégration, c’est à dire la cicatrisation de l’os qui se soude autour de l’implant. Nous savons que ces courbes de résorption osseuse de l’implant et de cicatrisation osseuse autour de l’implant se croisent à 6 semaines. C’est pour cela que la fixation mécanique des implants doit être réalisée par le bridge dentaire immédiatement transvissé dans les implants. Il devra être gardé pendant au moins 6 mois, qui est la durée minimum garantissant la parfaite ostéo-intégration des implants.

L’action est similaire aux broches orthopédiques posées par le chirurgien lors de la réduction d’une fracture d’un os long d’un membre: elle minimise les micros mouvements de l’ensemble à moins de 200 microns.

Plus les mouvements sur les implants sont importants plus ils sont mortifères pour l’ostéointégration et risque d’induire une fibrointégration et la perte des implants.

• Le premier intérêt est d’optimiser l’esthétique de la gencive (tissus mous) qui vont cicatriser autour des reconstructions prothétiques implanto-portées de type bridge complet en céramique. Grâce à la maturation esthétique précoce du festonnage gingival autour des plateformes vissées dans les implants dentaires, les contours esthétiques de la prothèse dentaire sont ainsi beaucoup mieux gérés et le rendu général est très naturelle. 

• Le deuxième intérêt est d’optimiser la cicatrisation osseuse autour des implants: un peu comme des broches immobilisent les os lors d’une fracture osseuse dans un membre.

• Le troisième intérêt est que ce protocole exonère le patient de porter de fastidieuses prothèses provisoires amovibles (dentier). D’autant plus, que le port d’une prothèse amovible alors que les implants sont en nourrice sous la gencive risque de mobiliser les implants et ruiner la cicatrisation par ostéo-intégration. Rester édenté le temps de l’ostéointégration est l’option la plus sûr pour bien cicatriser. Mais les patients sont associalisés. Grâce aux techniques de mise en charge, immédiatement après la pose des implants dentaires suite aux extractions dentaires sur toutes l’arcade, ce problème d’associalisation est évité sans perturbation de la cicatrisation et même en la favorisant.  

Pour en savoir plus sur les avantages de la MCI

Bloquer tous les implants entre eux afin d’éviter des micros mouvements

C’est le premier avantage fondamental de la mise en charge immédiate des implants.

Il faut bloquer tous les implants dentaires entre eux afin d’éviter des micros mouvements entre l’implant et l’os alvéolaire receveur de plus de 200 microns d’amplitude par une prothèse transvissée provisoire (bridge complet transvissé provisoire sur implants, en résine ou en PMMA)

Cette prothèse dentaire va immédiatement immobiliser les implants dentaires posés en réduisant les micromouvements implantaires et optimiser ainsi l’ostéointégration, c’est à dire la cicatrisation osseuse autour des implants.  

Une esthétique du sourire optimisée

Le deuxième avantage important est une esthétique du sourire optimisée, difficile à obtenir en général avec un bridge sur implants.

En effet, l’esthétique des bridges implantoportés est rarement réussie, car souvent la jonction entre l’implant dentaire et la prothèse dentaire est visible et grise.

De plus la gencive n’est pas festonnée et ne semble pas naturelle.

Un festonnage de la gencive, est difficile à reconstruire mais sa présence optimise l’esthétique du sourire.

Grâce à ce protocole, les tissus durs (l’os alvéolaire des mâchoires) et les tissus mous (la gencive autour des implants) vont cicatriser en même temps, en se “moulant” autour des formes anatomiques de la prothèse immédiate.

Il est fondamental de comprendre que l’os alvéolaire et le tissus gingival qui le recouvre sont en synergie biologique. c’est à dire que c’est deux tissus sont en interaction permanente l’un nourrissant l’autre et réciproquement.

Ces deux tissus doivent être restructurés en même temps, au moment de la pose des implants, grâce à la dentisterie régénérative.

Voir le chapitre PRF.

Cette contention osseuse par le bridge transvissé immédiat permet à la fois une meilleure ostéointégration des implants et une cicatrisation esthétique des tissus mous autour de la prothèse. 

La cicatrisation proprement dite des tissus durs autour des implants et des tissus mous autour de la prothèse provisoires va prendre au moins 6 à 8 mois.

Restaurer immédiatement la mastication et l’esthétique du sourire

Le troisième avantage important est que la pose immédiate d’une prothèse fixe transvissée restaure immédiatement la mastication et l’esthétique du sourire.

La puissance de ce protocole est qu’il exonère le patient de rester édenté pendant la première phase de cicatrisation (environs 6 à 8 semaines) le temps de l’ostéointégration. 

La pose du bridge fixe immédiatement au moment de l’implantation est d’éviter de devoir porter de fastidieuses prothèses provisoires amovibles inconfortables.

De plus, ce type de prothèses mobile présente le risque de mobiliser les implants nouvellement posés et créer une fonte osseuse autour des implants.

La pose d’une prothèse transvissée immédiatement après les extractions dentaires et l’implantation évite d’associaliser les patients pendant plusieurs mois.  

Le bridge temporaire de cicatrisation est aussi sophistiqué que le définitif

Le quatrième avantage important est que cette première prothèse provisoire en résine PMMA est au moins aussi sophistiquée que la deuxième prothèse définitive en céramique. L’armature métallique en titane est identique à la définitive dans la première version et seul l’habillage cosmétique est changé, en plaçant de la résine à la place de la céramique.

Ce point est très important car cela va permettre plusieurs choses:

• Ressocialiser le patient immédiatement pour qu’il reprenne sa vie professionnelle, sociale et affective,
• Tester précisément l’esthétique du sourire, la phonation, l’occlusion dentaire sur une longue période.

Ces informations sont précieuses pour fabriquer le bridge définitif dans les matériaux moins résilients et plus pérennes, comme la céramique sur armature métallique (ou sur de la zircone dans certain cas).

Quelque fois pour des raisons économiques cette prothèse provisoire de très haute qualité peut être gardée plus longtemps (un ou deux ans).

Voici quelques cas cliniques de MCI ou mise en charge immédiate d’une arcade complète avec un bridge implanto-porté avec une cosmétique résine en PMMA.  Photos de MCI

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Quels sont les inconvénients principaux de la mise en charge immédiate? 

Ce protocole nécessite une quantité suffisante d’os natif

Une quantité suffisante en d’os natif pour placer les implants dentaires est la principale limite de ce protocole chirurgical.

L’os natif est l’os d’origine du patient qui n’a pas donc été déjà greffé.

C’est pour cela que ce protocole est le plus souvent associé à la stratégie d’«extraction et implantation» dans le même temps opératoire.

En extrayant les dents stratégiquement on récupère un bon volume d’os natif au niveau des alvéoles dentaires vides pour pouvoir placer les implants dentaires dedans.

La pose d’implants dans les secteurs postérieures atrophiés

La fonte osseuse post extractionnelle limite la pose d’implants dans les secteurs postérieures.

La deuxième limitation est la nécessité d’aller placer des implants dentaires dans les parties postérieures des mâchoires pour reconstruire l’arcade dentaire sur toute sa longueur.

C’est la principale différence avec les techniques dites « all on 4 » ou « all on 6 » qui se limitent le plus souvent à implanter dans les secteurs très antérieurs pour justement éviter ces obstacles anatomiques.

En effet, la gestion de ces obstacles est très technique et complexe. Elle nécessite une formation spécifique chirurgicale de haut niveau.

Il y a deux grands obstacles anatomiques à l’implantation postérieure en haut et en bas:

L’obstacle de la mâchoire du bas (à la mandibule).

De chaque coté de la mâchoire le nerf alvéolaire inférieur (NAI) coure dans le milieu de l’os sous les molaires et prémolaires inférieures. Or, la fonte de l’os de la mandibule suite à une parodontite, ou des extractions dentaires anciennes, ou des kystes dentaires, peut conduire à ne pas avoir assez de volume (hauteur et largeur) pour placer les implants dentaires entre le nerf alvéolaire inférieur et le sommet de la crête osseuse alvéolaire.

L’obstacle de la mâchoire du haut (au maxillaire).

Les 2 sinus maxillaires sont au-dessus de la région des molaires et prémolaires supérieures. La fonte de l’os dans cette région suite à une parodontite, ou des extractions dentaires anciennes, ou des kystes dentaires, peut conduire à ne pas avoir assez de volume (hauteur et largeur) pour placer les implants dentaires entre le plancher du sinus et le sommet de la crête osseuse alvéolaire. Cela interdit la pose d’implants dentaires.

La plupart de ces difficultés sont surmontables grâce aux protocoles de greffes osseuses

Les greffes osseuses de la mâchoire du bas (à la mandibule).

Pour augmenter la hauteur et /ou largeur de la crête osseuses dans un volume osseux implantable plusieurs techniques coexistent : des greffes osseuses selon le protocole déjà ancien de régénération osseuse guidée (ROG), les ostéotomies longitudinales ou segmentaires, le protocole de coffrage. Toutes ces greffes utilisent des greffons allogéniques, ou autogèniques, ou des substituts osseux.

Pour la mandibule, l’option de déroutement du Nerf Alvéolaire Inférieur est envisageable.

Les greffes osseuses de la mâchoire du haut (au maxillaire).

Les greffes osseuses dans les régions molaires supérieures sont essentiellement les comblements de sinus, la régénération osseuse guidée, les comblements d’alvéoles dentaires ou les ostéotomies suivies de greffes allogéniques, ou d’autogreffes, ou de substituts osseux.

La MCI: une intervention multi technico-dépendante

La troisième limitation est la capacité technique du chirurgien dentiste à pouvoir multiplier des interventions nécessaires tout en étant parfaitement à l’aise avec n’importe lequel de ces protocoles.

Les grandes complications opératoires rendent le protocole de MCI assez délicat car il nécessite d’avoir les formations idoines, éventuellement les diplômes nécessaires et l’expérience chirurgicale et prothétique dans de vastes domaine de la chirurgie orale et maxillo-faciale.

Ces interventions sont spécialisées : dans nos cabinets, tant à Paris qu’à Genève, nous formons une équipe de spécialistes ayant une expertise très pointue dans chaque domaine de compétence de la chirurgie orale et maxillo-faciale. Tout nos patient sont “staffés” par l’ensemble des chirurgiens qui donnent leurs recommandations.

Dr Jérôme Weinman DDS

Un plateau technique pour des interventions complexes et longues

La quatrième limitation est la capacité du chirurgien dentiste à disposer de plateaux techniques opératoires aux normes chirurgicales, une équipe d’anesthésistes et d’infirmiers capables de s’adapter à toutes les contraintes en matière de sécurité, d’asepsie chirurgicale et de sédations dentaires, de la plus légère à l’anesthésie générale, pour réaliser ces multiples interventions implantaires et préimplantaires.

La capacité technique du laboratoire de prothèse dentaire

La cinquième limitation est la capacité technique du laboratoire de prothèse dentaire à pouvoir lever toutes les extrêmes complications techniques en CFAO. Là encore le protocole de MCI nécessite un laboratoire ayant la formation requise, les machines CFAO onéreuses à disposition et l’expérience prothétique.

Le coût important des interventions

Toutes ces interventions ont des coûts qui s’additionnent et arrivent à des totaux importants.

Ces coûts de chirurgies et de prothèses s’ajoutent à celui de la clinique et du bloc opératoire ainsi que des anesthésistes.

Pour autant, il y a de nombreuses façons d’optimiser les coûts sans faire de concession avec la qualité des soins.

Une des plus courante est de fragmenter les intervention ou d’en limiter la complexité et la multiplication des interventions.

Nous essayons d’être intransigeant et de ne pas faire de compromis dans les protocole en accord avec l’ensemble de l’équipe qui constitue le staff MCI.

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EXEMPLES DE DÉROULEMENT DE POSE D’IMPLANTS EN MISE EN CHARGE IMMÉDIATE

Conformément aux recommandations des Ordres médicaux, nous rappelons aux internautes que
les cas cliniques présentés dans ce site ne sont pas une promesse de résultat en relation avec leur situation pathologique.
Ils sont des exemples illustrés des informations pédagogiques données sur les traitements proposés dans les textes de ce site.
Ces exemples permettent aux patients potentiels de se représenter un résultat escompté mais qui ne peut pas être systématique ni garanti.
Ils permettent la bonne compréhension du déroulé des protocoles des dits traitements.
Or ceci est indispensable à la parfaite visualisation des solutions proposées dans les devis du Dr Weinman afin que le patient puisse donner son consentement éclairé.
Cependant, chaque cas présente ses originalités, ses difficultés et des aléas toujours possibles.

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