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Qu’est-ce que la sédation insconsciente?

La sédation dentaire inconsciente correspond à un protocole réalisé forcément par un médecin anesthésiste-réanimateur, qui plonge le patient dans un coma de stade I (neuroleptanalgésie) ou de stade II (anesthésie générale).  Elle est réservée aux patients qui, selon l’acte à réaliser, leur état de santé ou leur phobie du dentiste, n’ont pas d’autre alternative que de recourir à cette solution.

Dans tous les cas, le choix du mode de sédation inconsciente sera pris en concertation avec le chirurgien dentiste et l’anesthésiste-réanimateur.

SOMMAIRE
La neuroleptanalgésie

L’anesthésie générale

A qui peut-on proposer une sédation inconsciente ?

Concrètement, les indications d’une sédation inconsciente sont assez facilement identifiables :

  • Les patients présentant une dentophobie majeure, et pour lesquels les techniques de sédations plus légères, comme la prise d’un comprimé relaxant ou la diazanalgésie, n’ont pas été jugées satisfaisantes ;
  • Les patients dont l’état de santé est considéré comme fragile et pour lesquels un contrôle des fonctions vitales s’avère nécessaire ;
  • Les patients éloignés des centres dentaires d’excellence, et qui souhaitent compacter leurs soins dentaires pour optimiser leur temps et leurs déplacements dans des conditions optimum de confort et de sécurité ;
  • Les patients qui, souvent accaparés par une activité professionnelle très dense, souhaitent, eux aussi, recourir à des méthodes d’excellence, regroupées sur une ou quelques séances, toujours avec une exigence particulière ;
  • Les patients habitués à l’excellence  à tous les niveaux, et qui désirent bénéficier, pour leur santé comme pour chaque domaine de leur vie, des prestations les meilleures.

Quelles sont les caractéristiques majeures des “comas” ?

Choisis de concert par le chirurgien-dentiste et l’anesthésiste-réanimateur, les “comas” se caractérisent comme suit :

  • Ils placent le patient dans un état d’indifférence totale. Ce dernier reste conscient, mais ne garde plus aucun souvenir de l’acte en lui-même, ni de la durée de  l’intervention ;
  • Ils se déroulent en clinique et doit être pratiquée obligatoirement par un anesthésiste-réanimateur parfaitement rompu aux méthodes de sédations dentaires ;
  • Ils nécessitent une consultation préalable avec un anesthésiste-réanimateur,
  • Ils annulent la douleur et les phases de stress, ainsi que la tension émotionnelle que certains patients, physiquement et psychologiquement fragiles, ne sont pas toujours en état de supporter ;
  • Ils offrent au patient une sécurité optimale durant toute l’intervention grâce à un contrôle permanent des fonctions cardiaques (monitoring cardio-vasculaire) et de l’oxygénation et de la pression sanguine
  • Ils sont applicables pour n’importe quel type d’acte, du plus simple (pour le patient phobique qui est dans l’incapacité psychologique de venir au cabinet) au plus complexe (chirurgie orale, parodontale, implantaire, pré-implantaire…). L’éventail d’indications est donc le plus large, même si le patient n’est pas coopérant,
  • Ils excluent tout effet aléatoire de l’anesthésie qui reste toujours parfaitement contrôlable par l’anesthésiste-réanimateur, garantissant ainsi une qualité et une sécurité durant tout le temps de l’intervention ;

Existe t-il des contre-indications aux “comas” ?

Menés par un anesthésiste-réanimateur expérimenté, aucune contre-indication n’existe, puisque c’est justement le protocole de choix pour les situations d’urgence ou les interventions vitales.

Lors de la consultation pré-anesthésique, vous ferez le point sur votre état de santé avec le médecin. Si vous suivez un traitement, vous devrez l’en informer. Des examens complémentaires pourront, le cas échéant, être demandés (prise de sang, électrocardiogramme, radio pulmonaire…).Vous choisirez votre mode de sédation dentaire avec l’anesthésiste réanimateur selon les indications de votre pathologie et vos souhaits de confort.

Par principe de précaution, dès le premier rendez-vous, votre chirurgien-dentiste vous demandera de venir avec un bilan sanguin et radiologique complet. Cette démarche permet en effet parfois de diagnostiquer certaines maladies ou carences insoupçonnées par le patient, et qui devront être traitées avant même d’envisager tout soin dentaire. Ces derniers ne seront commencés qu’après la gestion des éventuelles pathologies décelées.

La sédation dentaire inconsciente : les différents niveaux de “comas”

Il existe quatre niveaux de “coma”. Uniquement les deux premiers sont utilisés en thérapeutique. Les “comas” de stades 3 e 4 sont des “comas” pathologiques proches de la mort.

Le premier niveau de “coma” correspond au protocole de neuroleptanalgésie.

Le deuxième niveau de “coma” correspond au protocole d’anesthésie générale.


La neuroleptanalgésie

Lorsque la diazanalégie n’est pas indiquée, la neuroleptanalgésie représente une alternative intéressante, encore plus puissante. En effet, pour des raisons médicales ou parce que la diazanalgésie n’est pas jugée comme étant le mode de sédation dentaire adapté aux soins qui vous seront prodigués, votre anesthésiste-réanimateur, en concertation avec votre chirurgien-dentiste, peut vous proposer une neuroleptanalgésie.

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Le terme neuroleptanalgésie fait partie du vocabulaire des anesthésistes, un peu comme le frigo fait partie du vocabulaire de la ménagère. Ce qui veut dire que ce terme est un peu galvaudé et désigne des protocoles qui n’ont pas forcément de rapport avec celui qui était désigné précisément par ce terme. Aujourd’hui, cette terminologie englobe un certain nombre de protocoles, qui souvent varient en fonction de l’anesthésiste, chacun ayant « leurs recettes ».

Ce terme de « neuroleptanalgésie» est dérivé d’une classe de médicaments, les neuroleptiques, qui ne bénéficient plus de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour la sédation dentaire. Ce terme est donc aujourd’hui médicalement impropre, puisque ce ne sont plus des neuroleptiques, mais des Benzodiazépines qui seront injectées au patient.

La neuroleptanalgéie : concrètement, comment cela se passe t-il ?

Un certain nombre de médicaments, dont des benzodiazépines, associées à des analgésiques, vous seront injectées par voie veineuse.

En France, les patients sous neuroleptanalgésie doivent être traités en clinique au sein d’un plateau technique adapté. Généralement, vous n’êtes pas intubé, mais les soins doivent être réalisés dans un bloc opératoire ou l’équivalent. En Suisse et dans d’autres pays, les législations sont différentes et ce type de protocole peut être réalisé au cabinet dentaire ou dans des office surgery.

A qui peut-on proposer une neuroleptanalgésie ?

La quasi-totalité de interventions peut être pratiquée sous neuroleptanalgésie. L’indication relèvera à la fois du souhait du patient d’être plongé dans un “coma” induit de niveau 1, mais également du type d’intervention pratiqué.

Les limites et contre-indications de la neuroleptanalgésie :

La neuroleptanalgésie plonge le patient dans un “coma” de niveau 1. Dans la mesure où l’état de santé du patient et/ou le plan de traitement l’indique, cette sédation peut être répétée relativement souvent.

Un échange devra s’établir entre vous, votre chirurgien-dentiste et votre anesthésiste-réanimateur pour choisir le type de sédation le plus indiqué à votre état de santé et au type de soin que vous devrez subir.

Pour des raisons de sécurité, et comme pour la diazanalgésie, la neuroleptanalgésie n’excédera pas cinq heures.

La neuroleptanalgésie : pour quels effets ?

Totalement adaptable au type de soin ou de chirurgie, la neuroleptanalgésie présente l’avantage majeur de garantir un contrôle total de la sédation, contrairement aux protocoles plus légers, où il existe une variabilité inter-patients imprévisible avant le moment de l’anesthésie.

Elle est de surcroît entièrement sécurisée grâce à la présence continue de l’anesthésiste-réanimateur durant l’intégralité de l’intervention.

Pour les patients fragiles ou atteints de pathologies particulières, la neuroleptanalgésie représente une sécurité renforcée, dans la mesure où la surveillance par monitoring cardio-vasculaire, ainsi que l’oxygénation du sang avec un saturomètre sont continues. La sécurisation de l’intervention pour ces patients est donc optimale.

D’un point de vue psychologique, pour les patients dentophobiques comme pour les autres, recourir à une neuroleptanalgésie permet, lors de soins longs et invasifs, de réduire la durée des phases de stress inhérentes à l’intervention.

La neuroleptanalgésie est proposée chaque fois qu’un geste opératoire douloureux doit être pratiqué et que l’anesthesie générale est inutile.

La règle générale est que lors de la neurolepanalgésie, le patient ne soit pas intubé et ventilé. Ce qui n’est pas le cas avec l’anesthésie générale. Cette dernière est un protocole plus lourd qui n’a pas la souplesse de la neuroleptanalgésie.

La neuroleptanalgésie : concrètement, comment cela se passe-t-il ?

La neuroleptanalgésie commence par une pré-médication par Benzodiazépines et inhalation d’un gaz MEOPA, contenant du protoxyde d’azote.

Un hypnotique d’action courte est ensuite administré et le “coma” est maintenu tout au long de l’intervention par des injections successives ou continues avec une pompe d’hypnotiques, comme des Benzodiazepines. De la morphine à action courte sera également prescrite, son mode d’action excluant les pauses respiratoires.

Bien entendu, la neuroleptanalgésie n’exclut pas de pratiquer systématiquement une anesthésie locale ou loco-régionale de la ou des zones opérée(s).

Post-opératoire :

Lorsque l’intervention prend fin, le patient est orienté vers la salle de réveil où ses fonctions vitales restent sous surveillance.

On lui administre également tous les médicaments analgésiques nécessaires pour un réveil sans douleur.

Lorsqu’il a recouvré tous ses esprits, s’il a effectué une intervention ambulatoire, il pourra quitter l’établissement, mais jamais seul.

Le patient doit en effet toujours être accompagné au moment de sa sortie et ne pas passer la première nuit suivant son retour au domicile seul.

La neuroleptanalgésie : pour quels types de soins ?

Une grande variété de soins, du plus simple au plus complexe, peut être pratiquée sous neuroleptanalgésie.

Il faut comprendre que le choix de cette sédation inconsciente repose sur la combinaison : type d’intervention plus recherche de confort du patient.

Ainsi, les soins ou gestes opératoires envisageables sous neuroleptanalgésie peuvent être les suivants : pose d’implants dentaires, prothèses dentaires cosmétiques, comblement osseux, greffe osseuse dentaire, comblement de sinus, chirurgie maxilo-faciale, ostéotomie osseuse, PRF et PRP avec relargage des facteurs de croissance osseux, stimulation des cellules souches, Bone Morphogenetic Protein, substituts osseux alloplastiques, greffes autogènes, allogreffes, hétérogreffes, pose de membrane collagène, chirurgie buccale, chirurgie parodontologie, chirurgie pré-implantologie…


L’anesthésie générale

Lorsque le patient doit subir une série d’interventions chirurgicales dans différents secteurs de la bouche (droite, gauche, haut et bas), il est parfois plus facile, pour préserver son état de santé, souvent fragile, et ne pas générer un stress et une lassitude accrus, d’envisager l’anesthésie générale.

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Ainsi plongé dans un “coma” de type II, donc totalement inconscient et insensible à la douleur, le patient peut bénéficier du regroupement de plusieurs interventions de chirurgie orale comme la parodontologie, l’implantologie… en un seul et même temps opératoire.

Cette solution représente un intérêt majeur pour les patients à la santé fragile, ou à la recherche d’un confort maximum, ou d’un compactage maximum d’une série d’interventions pénibles. Ces patients qui n’auraient d’autre alternative que de se voir proposer de fragmenter les interventions en plusieurs séances, plus éprouvantes les unes que les autres, risquent de lâcher prise avant la fin des protocoles.

En effet, cette pénibilité récurrente génère des symptômes d’épuisement physiques et psychologique que l’anesthésie générale permet d’éviter.

Envisagée après avoir éliminé tous les autres types de sédations dentaires plus légers, l’anesthésie générale doit représenter, à chaque fois qu’elle est proposée, la meilleure solution.

A qui peut-on proposer une anesthésie générale ?

L’anesthésie générale représente le niveau de sédation le plus profond, en dentisterie comme pour l’ensemble de toutes les spécialités médicales.

Même si les techniques de sédation modernes sont considérées comme les plus sûres, l’anesthésie générale doit être réservée aux cas les plus sérieux, c’est-à-dire aux patients se trouvant dans l’une des situations suivantes :

  • Le patient doit subir une série d’interventions lourdes, le plus souvent chirurgicales, et pour lesquelles l’anesthésie générale s’impose d’elle-même ;
  • Le patient présente un état de santé fragile et doit être intubé. Le chirurgien-dentiste et l’anesthésiste-réanimateur jugent alors plus pertinent de lui proposer une intervention dans un cadre hospitalier ou en clinique, pour pouvoir surveiller constamment ses fonctions vitales ;
  • Le patient présente une pathologie générale à risque qui contre-indique la réalisation d’une sédation plus légère ou profonde et qui nécessite que ses fonctions vitales soient en permanence sous le contrôle d’un anesthésiste-réanimateur ;
  • Le patient doit subir une ou plusieurs interventions regroupées et particulièrement invasives. La suspension de la sensibilité douloureuse totale est alors indiquée, mais impossible par d’autres techniques de sédation dentaire plus légères.  L’anesthésie générale prend alors ici tout son sens, d’autant plus que le patient devra être hospitalisé par la suite ;
  • Le patient souffrant d’une dentophobie extrême qu’aucun autre type de sédation dentaire plus léger n’est parvenu à canaliser ;
  • Le patient vit loin des centres dentaires d’excellence et veut regrouper de longues séances de soins invasives en une période de temps compactée, en établissement hospitalier ;
  • Le patient est accaparé par une vie professionnelle très dense et veut rationnaliser au maximum son temps en envisageant de traiter ses problèmes dentaires sur une période très compactée.

Pour des raisons de sécurité, l’anesthésie générale pour une intervention dentaire ne doit pas excéder cinq heures.

Les limites et contre-indications de l’anesthésie générale :

En raison des spécificités de l’anesthésie générale, il importe de signaler au médecin anesthésiste-réanimateur qui vous reçoit, lors de la consultation d’anesthésie et de la visite pré-anesthésique, tout problème de santé, tout traitement en cours et allergie éventuelle.

Ainsi informé, l’anesthésiste-réanimateur vous confirmera qu’il est possible de pratiquer une anesthésie générale et, le cas échéant, ajustera vos traitements en cours jusqu’à la date de l’intervention.

L’anesthésie générale : pour quels effets ?

L’anesthésie générale a pour effet immédiat la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse. Elle est obtenue par injection avant, pendant et après l’intervention de puissants médicaments (drogues anesthésiques). D’autres médicaments peuvent également être inhalés.

Le patient, ainsi plongé dans un “coma” de type II, devient totalement inconscient du temps qui passe, de la façon dont se déroule l’intervention et est insensible à la douleur. Son état de santé est en permanence surveillé par l’anesthésiste-réanimateur qui reste aux côtés du chirurgien dentiste durant tout le temps opératoire.

En effet, la pratique de l’anesthésie générale impose la surveillance continue de la respiration (fréquence et volume respiratoires, oxymétrie), de l’hémodynamique (fréquence et rythme cardiaque, pression artérielle), de la thermorégulation et du tonus musculaire.

L’anesthésie générale impose que le patient soit au préalable intubé de façon oro ou naso-trachéale (voie orale ou nasale). Sa ventilation au cours de l’intervention peut être réalisée de deux façons différentes, en fonction des souhaits de l’anesthésiste-réanimateur ou du type d’intervention pratiqué :

  • soit de façon spontanée, en réinjectant des morphiniques ou en faisant inhaler au patient du gaz halogéné ;
  • soit de façon assistée par un respirateur artificiel, dans le cas où le patient serait curarisé, où on lui administrerait des injections régulières de morphiniques, et où on lui ferait inhaler des gaz halogénés.

L’anesthésie générale : concrètement, comment cela se passe-t-il ?

Que vous subissiez une intervention en ambulatoire (vous repartez le soir de l’intervention, toujours accompagné) ou qu’une hospitalisation de quelques jours en clinique soit nécessaire, la préparation à l’anesthésie générale se déroule selon le même protocole.

La consultation pré-anesthésique :

Au minimum entre un mois et 24 heures avant l’intervention, sauf urgence, vous devez consulter votre médecin anesthésiste-réanimateur. Cette consultation pré-anesthésique est une obligation légale. Au cours de cette consultation, vous aurez la possibilité d’exposer l’ensemble de votre passé médical, de dire si vous êtes atteint de pathologies particulières, si vous présentez des allergies spécifiques…

Même si cela n’est pas toujours nécessaire, votre anesthésiste-réanimateur pourra vouloir réaliser quelques examens complémentaires, comme des examens sanguins, électrocardiogramme, radiographie pulmonaire, cela pour faire un point précis de votre état de santé quelques jours avant l’intervention.

Si vous prenez un traitement médical, il pourra être nécessaire de l’interrompre ou de le modifier. Bien entendu, si vous avez des questions, vous aurez tout loisir de les poser lors de cette consultation pré-anesthésique.

Après réception par l’anesthésiste-réanimateur des éventuels résultats de vos analyses complémentaires, ce dernier sera en mesure de confirmer ou d’infirmer que votre état de santé est bien compatible avec les prérequis de l’anesthésie générale.

Si vous devrez subir une transfusion sanguine, vous en serez informé.

Sachez que tout médecin-anesthésiste, en dehors d’un contexte d’urgence, a la possibilité de refuser de pratiquer une anesthésie. Bien entendu, le consentement écrit des parents est nécessaire en cas d’anesthésie sur un mineur.

Le jour de l’intervention :

Vous serez à jeun et aurez cessé de vous alimenter et de boire au minimum six heures avant l’intervention, ceci pour éviter l’inhalation du contenu gastrique et protéger vos voies ariennes.

Le matin de l’intervention, une légère prémédication pourra vous être prescrite pour vous détendre et optimiser les effets de l’anesthésie.

A votre entrée dans la salle d’opération, vous retrouvez votre chirurgien dentiste et un anesthésiste-réanimateur. Ce dernier peut ne pas être la même personne que celle qui vous a reçu lors de votre consultation de pré-anesthésie. Mais elle aura dans tous les cas pris connaissance de votre dossier avant de réaliser sur vous l’anesthésie générale.

Toutes les précautions seront prises pour que l’intervention se déroule au mieux. Ainsi, l’ensemble des appareils en contact avec votre corps seront à usage unique. Votre anesthésiste-réanimateur sera présent tout au long de l’intervention et veillera constamment à ce que vos fonctions vitales (tension artérielle, respiration, oxygénation du sang) restent normales.

A la fin de l’intervention

Vous serez conduit en salle de réveil où vous serez toujours placé sous surveillance continue.

Ce temps post-opératoire représente la meilleure sécurité possible après l’anesthésie générale. Un infirmier spécialisé dans les soins post-opératoires vous administrera, le cas échéant, des antalgiques ou tout autre type de médicament nécessaire pour que vous puissiez regagner votre chambre dans les meilleures conditions, lorsque vous serez totalement réveillé.

Votre anesthésiste-réanimateur réalisera une prescription que l’infirmière de votre service suivra. Ainsi, tous les médicaments nécessaires à votre guérison vous seront immédiatement administrés, notamment les médicaments antalgiques pour canaliser les douleurs post-opératoires.

Si vous restez hospitalisé plusieurs jours, vous pouvez demander à rencontrer votre anesthésiste-réanimateur ou votre chirurgien dentiste qui se tiennent à votre disposition pour vous informer.

Si vous avez subi une intervention en chirurgie ambulatoire et que vous avez subi une anesthésie générale, vous devrez repartir accompagné et ne pourrez passer la première nuit seul, pour des raisons de sécurité. Bien entendu, la conduite et l’alcool sont à exclure le jour de votre intervention.

Finalement, une anesthésie générale, est-ce risqué ?

Globalement, aujourd’hui, réaliser un acte chirurgical sous anesthésie générale est un acte quotidiennement effectué par l’ensemble des anesthésistes-réanimateurs qui maitrisent parfaitement ces protocoles en vigueur. Ainsi, en France, neuf millions d’anesthésies générales sont pratiquées chaque année. Et, pour preuve de leur sécurité, le taux de mortalité durant l’anesthésie n’est plus que de 0,69 décès pour 100 000 anesthésies générales pratiquées.

Toutefois, tout acte chirurgical expose à des effets secondaires indésirables, comme par exemple, des nausées ou des vomissements. Mais les techniques actuelles permettent de limiter drastiquement ce type de désagréments.

Si l’intervention a duré assez longtemps, il est possible que vous ressentiez également des compressions nerveuses, dues à la station allongée prolongée. Dans tous les cas, ces légers inconforts qui se dissipent en quelques jours, voire en quelques semaines.

Enfin, sachez que, même si le « risque zéro » n’existe jamais en médecine, les techniques de sédation modernes rendent l’anesthésie générale extrêmement fiable. Depuis le début des années 80, en France, les opérations sous anesthésie générale sont passées de 3,6 à 8 millions. Et depuis cette période, le nombre de décès sous anesthésie générale a été divisé par dix.

Pour vous faire une idée du niveau de fiabilité, retenez qu’un incident ne survient qu’une fois sur plusieurs centaines de milliers d’anesthésies !

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