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Les greffes osseuses pré-implantaires

QU’EST CE QU’UNE GREFFE OSSEUSE PRÉIMPLANTAIRE? POURQUOI ET COMMENT LA RÉALISER? PAR LE DOCTEUR JÉRÔME WEINMAN, CHIRURGIEN DENTISTE À PARIS ET MÉDECIN DENTISTE À GENÈVE.

Les greffes osseuses préimplantaires par le Docteur Jérôme Weinman à Paris et à Genève.

Les greffes osseuses préimplantaires sont indiquées lorsque la pose d’implants dentaires est impossible du fait d’un manque de volume osseux suffisant. Il existe plusieurs types de techniques de greffes osseuses pré-implantaires avec des greffons osseux de différentes natures.

SOMMAIRE GREFFES OSSEUSES PRÉIMPLANTAIRES

Définition et généralités des greffes osseuses pré-implantaires

Dans quel cas procéder à une greffe pré-implantaire?

Quelles types de greffes osseuses préimplantaires et pour quelle restauration de volume?

Le choix du type de greffon osseux

Comment se déroule l’intervention de greffes pré-implantaires?

Les suites opératoires habituelles, risques, soins et consignes


Qu’est ce qu’une greffe osseuse préimplantaire ?

Les greffes osseuses pré-implantaires sont des interventions qui ont pour but d’augmenter le volume osseux lorsque ce dernier est insuffisant pour poser un ou des implants dentaires dans des conditions optimales Une augmentation du volume d’os alvéolaire par une greffe osseuse permet une plus grande stabilité et pérennité de l’implant.

Pourquoi le volume d’os alvéolaire est insuffisant ?

Suite à la perte ou l’extraction d’une dent, une résorption osseuse physiologique et/ou pathologique survient systématiquement. Le volume d’os alvéolaire (c’est à dire la part d’os du maxillaire qui entoure, soutient et retient les dents) est dit insuffisant lorsqu’il ne permet plus de poser un ou des implant(s) dentaire(s) dans de bonnes conditions de longueur, de diamètre et de nombre.

C’est pour cela qu’il est conseillé de poser un implant dentaire immédiatement après l’extraction d’une dent lorsque cela est possible: l’os alvéolaire natif n’aura ainsi pas le temps de se résorber.

Explication: Lorsque la physiologie masticatrice des dents est normale, l’os alvéolaire maintient son volume grâce à des mécanismes spontanés de régénération osseuse.

Lors de la perte ou de l’extraction d’une dent, l’os alvéolaire qui entoure les racines des dents, diminue peu à peu en volume (largeur, épaisseur et hauteur) de 40 à 60%, durant les trois années qui suivent. Il est donc avantageux de réaliser une pose d’implant dentaire au plus vite, après la perte des dents.

Si une dent à été extraite il y a longtemps, alors le volume osseux est souvent déjà trop résorbé pour poser un implant dans des conditions optimales. Plus le nombre de dents augmente plus ce phénomène de résorption s’amplifie.

Si une dent est tombée spontanément c’est évidement parce que la structure osseuse qui la retient à disparu partiellement ou totalement. Par définition, le volume osseux sera diminué et éventuellement insuffisant pour poser des implants dentaires.

Pour tous ces cas de figure, la solution est de procéder à une greffe osseuse préimplantaire afin de rétablir le volume osseux optimal pour poser un implant dentaire dans de bonnes conditions physiologiques.


La greffe osseuse : une étape incontournable pour poser des implants dentaires?

Dans quels cas les greffes osseuses préimplantaires sont-elles indiquées?

Les greffes osseuses préimplantaires sont réalisées sur les patients ayant un volume osseux insuffisant d’os alvéolaire pour effectuer une pose d’implant dentaire dans de bonnes conditions mécaniques et physiologiques.

La décision de greffer de l’os est prise suite au diagnostic d’insuffisance de volume osseux implantaire. Ce diagnostic est posé selon les résultats de l’exploration du volume d’os alvéolaire disponible réalisée grâce à un scanner 3D. Cet examen effectué grâce au scanner cone beam 3D est indispensable pour mesurer précisément la quantité d’os dans la zone qui accueillera l’implant dentaire. De plus, il est aisé de vérifier en même temps s’il y a la présence d’un obstacle chirurgical.

Les procédures chirurgicales de greffes d’augmentation du volume osseux sont obligatoires dans les cas complexes d’implantologie, comme les poses d’implants après des extractions multiples et mise en charge immédiate.


Pourquoi réaliser une greffe osseuse avant la pose d’un implant dentaire?

Il n’est pas toujours possible de poser un implant dentaire directement. Les règles de l’implantologie impliquent que les implants dentaires intra-osseux soient posés dans un volume d’os alvéolaire suffisant pour permettre une bonne cicatrisation et une vascularisation de l’os afin de diminuer le risque de péri-implantite. Cela implique que la crête alvéolaire des maxillaires dans laquelle sont posés les implants doit avoir un volume suffisante d’os disponible implantable. De même, la qualité de l’os est primordial : un os peu dense, gras ou peu vascularisé seront des contre indications à la pose d’implants dentaires. L’os alvéolaire qui reçoit l’implant dentaire doit fournir un ancrage efficace aux implants afin de garantir la pérennité de la prothèse dentaire implanto-portée.

Or, l’os alvéolaire peux avoir une hauteur ou une largeur insuffisante:

De plus, des structures anatomiques peuvent être des obstacles à la pose d’implants dentaires comme :

Donc, si la quantité et la qualité de l’os des crêtes osseuses implantables est devenue insuffisante, il est nécessaire d’augmenter son volume et sa densité grâce aux greffes osseuses et l’adjonction de facteurs de croissance contenu dans le Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF).

C’est le domaine de la chirurgie pré-implantaire. Les différentes techniques chirurgicales à disposition pour augmenter le volume osseux disponible vont être discutées dans ce chapitre.

Les greffons osseux utilisés en chirurgie préimplantaire sont soit :


Quelles types de greffes osseuses préimplantaires et pour quelle restauration de volume?

Les greffes pré-implantaires en fonction de l’axe de la résorption osseuse

Il existe plusieurs types de protocoles de greffes osseuses préimplantaires. Le choix de la technique dépend de la direction prépondérante du manque volumique. On distingue

En fonction du type de greffe effectuée, la technique chirurgicale de greffes osseuses préimplantaires peut avoir lieu soit au cabinet dentaire, ou soit en clinique, respectivement sous anesthésie locale ou générale.

Les petites interventions chirurgicales non invasives sont pour la plupart réalisées au cabinet dentaire sous sédation semi-inconsciente par voie intraveineuse avec l’assistance d’un médecin anesthésiste-réanimateur.

La greffe osseuse préimplantaire d’augmentation verticale du volume osseux implantaire

A la mâchoire supérieure:

Suite à une résorption verticale de l’os alvéolaire postérieur de la mâchoire supérieure, la greffe osseuse de compensation du manque de hauteur d’os alvéolaire implantaire de référence est la technique de comblement des sinus ou sinus lift (élévation du plancher du sinus).

Ce protocole est indiqué dans les cas d’insuffisance osseuse en hauteur dans les zones postérieures du maxillaire supérieur sous le sinus.

La cavité aérienne que forme le sinus augmente de volume, par un phénomène de pneumatisation, lorsqu’une ou plusieurs molaires sont extraite et quelque fois les prémolaires. Le sinus gagne de la place au détriment de l’os alvéolaire disponible pour poser des implants, suite à la perte de ces dents. La partie basse du volume de la cavité aérienne du sinus doit être comblée avec un greffon osseux pour restaurer le volume d’os alvéolaire implantaire.

Ce protocole est choisi lorsque la hauteur résiduelle située sous le sinus ne dépasse pas 8 millimètres.

Dans certain cas de grosse résorption verticale la technique du sinus lift peut être associée à la technique de greffe d’apposition avec une matrice transvissée ou ROG ( régénération osseuse guidée).

A la mâchoire inférieure:

Suite à une résorption verticale de l’os alvéolaire postérieur de la mâchoire inférieure, la greffe osseuse de compensation du manque de hauteur d’os alvéolaire implantaire de référence est la technique de greffe d’apposition avec une matrice transvissée ou ROG ( régénération osseuse guidée). Une grille métallique en titane est fixée par des vis à l’os et soulage le greffon de la pression des tissus mous sus-jacent afin de limiter la résorption du greffon, induite par cette pression pendant la cicatrisation.

Ce protocole est indiqué dans les cas d’insuffisance osseuse en hauteur dans les zones postérieures du maxillaire inférieur.

Ce protocole est choisi lorsque la hauteur résiduelle située au dessus du nerf alvéolaire inférieur ne dépasse pas 8 millimètres.

La greffe osseuse préimplantaire d’augmentation horizontale du volume osseux implantaire

Suite à une résorption horizontale de l’os alvéolaire postérieur ou antérieur des mâchoires inférieures ou supérieures, la greffe osseuse de compensation du manque d’épaisseur d’os alvéolaire implantaire de référence est la technique de greffe d’apposition avec une matrice transvissée ou ROG ( régénération osseuse guidée). Une grille métallique en titane est fixée par des vis d’ostéosynthèse sur le pourtour de la lacune d’os alvéolaire. Cette grille guide l’ostéosynthèse et soulage le greffon osseux de la pression des tissus mous. On sait que cette pression contrecarre la néo angiogénèse. Donc, limiter la pression sur le greffon équivaut à favoriser la fabrication d’un nouveau réseau vasculaire et par conséquent limiter la résorption du greffon induite par cette pression pendant la cicatrisation.

Ce type de greffe est réalisée sur les parois verticales externes des maxillaires supérieurs et inférieurs lorsque l’os n’est pas assez épais.

Pour autant les techniques de greffes horizontales sont variées:

La greffe osseuse préimplantaire par comblement alvéolaire

Cette greffe est réalisée juste après l’extraction dentaire afin de bloquer la résorption horizontale et verticale de l’os alvéolaire postérieur ou antérieur des mâchoires inférieures ou supérieures.

La greffe osseuse de compensation de la résorption consiste en un comblement des alvéoles dentaires après les extractions (logements des dents dans l’os) avec un greffon biosynthétique ou de l’os de banque associé ou non avec du aPRF et/ou du iPRF.

Le protocole de greffe osseuse par comblement alvéolaire peut être réalisé au moment de la pose des implants dentaires afin de créer une fixation optimale pour l’implant.

Exemples de déroulement de cas de comblement osseux de l’alvéole dentaire

EXTRACTION DENTAIRE SANS DOULEURS ET CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES (PRF: Plasma Riche en Plaquettes).
Nouveaux protocoles d’extraction sans douleur avec la fermeture de l’espace alvéolaire grâce à un comblement osseux avec un biomatériaux alloplastique (synthétique) et une membrane de concentrés plaquettaires contenus dans une gangue de fibrine:
Cellules souches (Stem cells)
Plaquettes
Transforming Growth Factor (TGFb-1)
Platelet Derived Growth Factor AB (PDGF-AB)
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Trombospondine-1 (TSP-1)
Cette membrane est appelé aPRF (Plasma Riche en Plaquettes).
Les intérêts:
– Une fermeture de l’alvéole après l’extraction qui bloque la résorption osseuse inéluctable puisque physiologique.
– Moins de douleurs post-opératoires puisque l’os est protégé.
– Une cicatrisation gingivale atraumatique et plus rapide.
EXTRACTION D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE GAUCHE ET POSE IMMÉDIATE D’UN IMPLANT
en remplacement de la dent extraite dans l’os résiduel en plein milieu (os entre la double racine de cette molaire).
+ Pose d’un greffon osseux #greffonallogenique afin de combler les vides alvéolaires résiduels.
+ Fermeture gingivale de l’alvéole sans déplacement de la gencive (et traumatisme additionnel) grâce à une “peau” réalisée avec des membranes de #aPRP (Plasma Riche en Fibrine).
+ injection de PRP “slow spin” (#iPRF) pour l’apport de cellules souches (stem cell) et cellules blanches (White cells).
La pose précoce de la couronne provisoire l’implant dans 2 mois.
Pose définitive dans 4 mois.

AVIS AUX INTERNAUTES :

Conformément aux principes déontologiques édictés par le conseil de l’ordre des Chirurgiens-Dentistes français, il est impératif de rappeler aux internautes que les cas cliniques présentés sur ce site ne doivent en aucun cas être interprétés comme une garantie de résultats en relation avec leur condition pathologique spécifique. Ils sont exclusivement présentés à titre illustratif, dans un but pédagogique visant à informer sur les traitements décrits dans les textes de ce site. Les exemples de cas cliniques traités ont pour vocation de permettre aux éventuels patients d’appréhender les résultats envisageables, cependant, ils ne peuvent en aucun cas être considérés comme étant systématiques ou garantis. Leur unique objectif est de faciliter la compréhension des protocoles de traitement mis en place, tels qu’ils sont vulgarisés sur ce site internet. Il est essentiel de prendre en compte que chaque cas clinique présente des particularités, des difficultés et des aléas toujours possibles. Cette réalité est indispensable afin d’appréhender de manière optimale les solutions proposées dans les plans de traitement établis par le Dr Weinman, permettant ainsi au patient de donner un consentement éclairé, à la suite d’une information claire et loyale. Il est donc primordial de se référer en tout temps à l’expertise du praticien et de considérer que chaque situation clinique est unique, pouvant entraîner des résultats variables, y compris des aléas voire des échecs potentiels.

La rédaction

Les deux grandes techniques de greffe osseuse en fonction du choix du greffon

Plusieurs choix de greffons sont possibles. Ils présentent chacun des avantages et des contraintes bien définis :

Les greffes osseuses préimplantaires avec un prélèvement osseux sur le patient

Il s’agit d’une greffe dite autologue ou autogreffe: le chirurgien vient prélever sur le patient le greffon

Dans ce type d’autogreffe, la technique chirurgicale va obligatoirement inclure deux temps opératoires et deux sites opératoires pour le prélèvement osseux et la fixation du greffon.

Les greffes osseuses préimplantaires sans prélèvement osseux sur le patient

Il existe d’autres types de greffons fabriqués et distribués par des laboratoires pharmaceutiques :

Dans ce type de greffe qui fait intervenir des produits pharmaceutiques, la technique chirurgicale va inclure un temps opératoire et un site opératoire pour la fixation du greffon sans prélèvement osseux.

Le seul site externe à celui de la greffe est éventuellement celui de la prise de sang pour faire les PRF.


Comment se passe l’opération de greffe osseuse préimplantaire?

La greffe est réalisée sous anesthésie locale, avec l’aide ou non d’une sédation par intraveineuse. Il est également possible de la réaliser sous anesthésie générale.

Le chirurgien-dentiste pose le greffon, puis il l’immobilise avec différentes techniques en fonction du type de greffon. Cette greffe osseuse est parfois complétée par un apport de PRF (Plasma Riche en Fibrine).

Les implants dentaires pourront être posés:

Quelles sont les suites opératoires habituelles?

Les suites opératoires habituelles d’une greffe osseuse préimplantaire sont dépendantes de différents facteurs intrinsèques et extrinsèques: complexité, étendues, temps opératoire, lieu de l’intervention, présence d’une voie veineuse, type de greffon,

La greffe est une opération et il n’y a pas de petite chirurgie. La période de cicatrisation est une phase délicate ou différents aléas peuvent se produire: relâchement ou rupture des fils de suture, infection, inflammation non controlée, etc.

Durant cette période, il est possible qu’une douleur ou un gonflement surviennent.

Des complications apparaissent avec un taux très faible de moins de 10 % mais ils sont statistiquement inévitables.

Prescriptions et conseils durant la période de cicatrisation

Il est important de suivre certaines préconisations et contre-indications durant la cicatrisation :

Quels sont les risques au niveau de la zone greffée ?

Toute opération chirurgicale possède un risque de complications. En cas de doute, n’hésitez pas à contacter l’équipe chirurgicale.

Le risque le plus important est une infection du greffon qui peut provenir du sinus, ou d’une cicatrisation gingivale tardive. L’infection doit être éliminée par un traitement antibiotique, voire par un curetage de l’os. Le foyer infectieux peut mener à la perte d’un morceau du greffon, celle-ci pouvant nécessiter une nouvelle intervention.

Heureusement, le risque d’infection n’est pas répandu. Il ne concerne que 5 à 10% des opérations, et est observé en majorité chez les patients fumeurs, diabétiques, ou qui ne respectent pas une hygiène bucco-dentaire rigoureuse après l’intervention.