Le sinus lift ou comblement des sinus
La technique du Sinus lift par le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste en Suisse
SOMMAIRE SINUS LIFT
– Qu’est-ce que sinus maxillaire?
– Les différentes techniques pour réaliser un sinus lift
– Les différents greffons utilisés pour le sinus lift
– Comment se passe la pose d’implant après le sinus lift?
– Risques, consignes, contre-indications et suites opératoires
La technique du “sinus lift” ou greffe osseuse intra sinusienne
Également appelée “soulevé de sinus” ou “comblement partiel du sinus“, cette greffe osseuse intra sinusienne est réalisée afin de gérer un manque d’os natif après l’extraction des dents postérieures (molaires et éventuellement prémolaires). Par définition, elle est réalisée exclusivement dans les régions postérieures de la mâchoire supérieure au niveau de la cavité sinusienne.
Cette greffe osseuse intra sinusienne consiste à relever le niveau du plancher osseux du sinus, de quelques millimètres à presque deux centimètres, selon la nécessité implantaire. Cette élévation du plancher du sinus est obtenue en comblant partiellement le bas de la cavité sinusale, grâce à l’insertion d’un greffon osseux entre la corticale inférieure du sinus, située au-dessus de l’os basal du maxillaire et la membrane muqueuse qui tapis la paroi interne de cette même corticale. Cette membrane muqueuse recouvre toutes les cloisons du sinus et forme la “membrane de Schneider”. Elle est aussi fragile qu’un “papier toilette mouillée”. Il est donc très difficile de la relever sans la perforer. C’est pourtant l’opération principale du sinus lift et le risque per-opératoire le plus commun.
Il existe deux voies d’abord pour accéder au sinus maxillaire :
- La voie crestale, par le sommet de la crête osseuse alvéolaire. Cette technique décrite par le docteur Summers et qui porte son nom, est réservée à des cas simples d’augmentation osseuse réduites.
- La voie latérale par une ouverture de la cloison osseuse du sinus au pied de l’os zygomatique (os malaire ou os de la pommette) a été décrite par les docteurs Caldwell et Luc et porte leurs noms. Elle est la plus couramment indiquée pour les greffes osseuses de grande étendues. Pour des contraintes d’asepsie et de sécurité, il est préférable de pratiquer ce type de greffe osseuse intra sinusienne dans un espace chirurgical dédié ou mieux, un bloc opératoire en clinique.
Pourquoi faire un sinus lift ?
En implantologie, le sinus lift est proposé au patient édenté postérieur au maxillaire, lorsque la hauteur résiduelle osseuse disponible sous le sinus n’est pas suffisante pour poser un ou plusieurs implants dentaires dans le but de remplacer les molaires et prémolaires supérieures.
Il faut une dizaine de millimètres au minimum de hauteur osseuse dans l’axe de l’implant et au moins deux millimètres tout autour de l’implant dentaire pour espérer une bonne ostéointégration de celui-ci dans l’os.
La densité osseuse est également un facteur prépondérant en implantologie afin de réaliser une fixation primaire de l’implants dans l’os alvéolaire natif résiduel. (voir le chapitre sur la pose des implants).
Bien sûr, la bonne vascularisation de l’os greffé est déterminante pour la cicatrisation du greffon. En ce sens l’apport de facteurs de croissance osseux contenu dans les Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF) est l’avantage principal du nouveau paradigme de la dentisterie régénérative en implantologie.
Les implants courts ou mini-implants : une alternative au sinus lift
Une solution alternative, au manque de volume osseux disponible implantable, en particulier sous le sinus, est la pose d’implants dentaires courts ou “mini implants”. Il faut entre six et huit millimètres de hauteur sous crestale pour pouvoir insérer ces implants courts ou mini-implants avec une technique ou le col de l’implant est juxta-crestal (le col est positionné au niveau osseux). Il faut au moins 2 mm de hauteur osseuse disponible de plus lors de la pratique d’une technique de pose sous crestale d’un implant. Dans ce cas, le col de l’implant est positionné au moins 2 mm sous le niveau de la crête osseuse.
C’est cette dernière technique “sous crestale” que le Dr Jérôme Weinman utilise le plus souvent dans sa pratique afin de mieux gérer la résorption de l’os corticale post opératoire. Cette technique est particulièrement utilisée lors de la pose d’implants en mise en charge immédiate. Dans ce dernier cas de figure, il est nécessaire de fixer sur les implants d’un “plateau” ou “multi-unit” qui est la pièce intermédiaire avec le bridge implantoporté transvissé. Il est nécessaire de disposer d’une hauteur suffisante. Lorsque les indications sont réunies pour la pose de ces implants courts ou mini implants, les résultats à court et moyen terme semblent excellents. Bien que nous n’ayons pas un très grand recul sur ce type d’implant dentaire. Cependant, les implants dentaires courts ont l’inconvénient de ne pas avoir de marge de sécurité si une péri-implantite ou une résorption osseuse, même minime, post opératoire se présente.
Il faut que la hauteur de la crête osseuse résiduelle soit supérieure ou égale à la longueur des implants dentaires soit à minima 6 à 8 mm ce qui peut ne pas être le cas même avec des mini implants dentaires.
Qu’est-ce que le sinus maxillaire ?
Les sinus maxillaires font partie des sinus paranasaux. Ce sont des cavités aériques (remplies d’air) où l’orifice d’entrée de l’air est le même que celui de sortie. Ils sont reliés aux fosses nasales par des canaux/orifices appelé complexe ostio-infundibulaires. Le canal infundibulaire dans sa variante normale conduit le drainage muqueux principal vers la fosse nasale. Il est situé au sommet de la paroi interne sinusienne dans la région infundibulaire et abouti aux méats moyens, bilatéraux, sous les cornets moyens. Cette perméabilité permet d’éviter une sinusite de confinement. Une méatotomie moyenne par un chirurgien ORL est indiquée en cas d’obstruction ostiale préalablement à toute greffe intra sinusienne afin d’éviter la macération du greffon osseux sinusien.
Les sinus paranasaux sont contenus dans les os crâniens et divisés en quatre groupes :
- Le sinus frontal au-dessus du nez et des yeux est situé dans l’os frontal ;
- Les sinus ethmoïdaux composés de 10 à 20 alvéoles sont situés entre le fosses nasales et les orbites des yeux au sein de l’os éthmoïde ;
- Le sinus sphénoïdal est situé dans l’os sphénoïde au centre de la base du crâne ;
- Les sinus maxillaires sont situés sous les deux orbites et dessus de l’os alvéolaire contenant les molaires et prémolaires. Ces deux cavités creuses (ou cavité pneumatique) sont comprises entre l’os zygomatique (ou os de la pommette) en avant, l’os maxillaire dans sa partie basale en dessous et le plancher de l’orbite de l’oeil au-dessus. Le sinus est situé au-dessus des molaires supérieures, voire également de la seconde prémolaire du haut et rarement de la première prémolaire. Ses parois internes sont tapissées par une couche muqueuse, qu’on appelle “membrane de Schneider”.
Les racines des molaires supérieures sont en rapport avec la cavité du sinus maxillaire et la corticale de son plancher :
- Soit, elles se situent en dessous de la corticale osseuse de la paroi inférieure du sinus ;
- Soit, elles se situent contre le plancher sinusien formé par la corticale osseuse de la paroi inférieure du sinus ;
- Soit, elles pénètrent à l’intérieur de la cavité du sinus. Les racines des molaires et prémolaires sont emballées dans une fine lamelle osseuse d’os corticale accrochée au desmodonte en interne et recouvert par la membrane de Schneider en externe, créant ainsi des digitations plus ou moins profondes.
La conséquence fréquente de cette dernière situation anatomique est la création systématique d’une communication bucco-sinusienne (CBS) au moment de l’extraction des molaires.
Même s’il n’y a pas de CBS, la résorption osseuse est présente dans les deux sens dans l’axe vertical: l’os alvéolaire autour des dents extraites se résorbe normalement de la crête alvéolaire vers le sinus, mais aussi des sinus vers les crêtes alvéolaires du fait de la pression de l’air dans le sinus. La cavité aérique “enfle” sous l’effet de la pression pneumatique et en l’absence d’obstacle osseux ou dentaire. Il se produit alors invariablement une descente du plancher du sinus.
L’air qui circule en permanence dans les cavités des sinus, entretient un phénomène de pression aérienne ou pneumatisation qui accroît la taille des sinus après une extraction de dent.
La hauteur de l’os entre la crête alvéolaire et le plancher du sinus pourra être réduite à presque rien une fois la résorption arrivée à son maximum. Dans les sinus très pneumatisés, il est donc impossible de poser des implants dentaires car la mâchoire supérieure est atrophiée dans sa partie postérieure. Le volume d’os, en particulier en hauteur, est insuffisant pour cette technique chirurgicale.
Quel est le but opératoire du comblement de sinus ?
Ci-dessous, la photo 1 représente une vue latérale de la mâchoire supérieure après l’extraction de la première molaire supérieure. L’os est résorbé au niveau de ce site d’extraction dentaire. La pose d’un implant dentaire est indiquée. Cependant, cette pose nécessite une greffe osseuse dans le bas fond du sinus pour obtenir une hauteur minimale d’os pour que l’implant dentaire ne perfore pas le sinus maxillaire.
Le photo 2 montre le résultat du comblement de sinus maxillaire : Le niveau du plancher sinusal est remonté de la longueur de l’implant, soit la longueur d’une racine normale, grâce à un greffon de biomatériaux placé sous la membrane de Schneider une fois celle-ci réclinée.
Quels sont les techniques opératoires pour réaliser un sinus lift ?
Le choix de la technique chirurgicale pour réaliser une greffe osseuse par un soulèvement du plancher du sinus dépend essentiellement du volume de greffon nécessaire pour poser le ou les implants.
Deux techniques sont disponibles : l’abord crestal et l’abord latéral :
- Dans les cas de grosse reconstruction de la zone sous sinusienne l’accès latéral sera privilégié.
- Dans les cas de petite reconstruction de la zone sous sinusienne l’accès crestal sera privilégié.
Préalablement à la chirurgie, il faut effectuer un examen exploratoire fin des cavités sinusiennes : un panoramique sera prescrit complété par un examen tridimensionnel 3D avec un scanner cone-beam CBCT.
Cet examen permet de mesurer exactement les hauteurs et largeurs de la cavité sinusienne et identifier les obstacles comme des parois ou septa ainsi que d’éventuelles contre-indications comme des pathologies sinusiennes.
La technique traditionnelle de sinus lift par abord latéral
Également appelé la technique de fenestration osseuse de Caldwell et Luc. La première intervention de sinus lift a été effectuée par la docteur O. H. Tatum en février 1976 en Alabama. Elle a permis la pose de deux implants endo-osseux. Depuis de nombreuses évolutions ont perfectionnées cette technique, la première étant celle de Boyne en 1980.
Indications :
Ce protocole est indiqué lorsqu’il est nécessaire de greffer un volume osseux important. En générale, la hauteur résiduelle d’os sous le sinus se situe entre presque rien et 6 à 8 millimètres. La densité osseuse est un facteur important dans l’appréciation de la hauteur osseuse disponible et travaillante, lors du diagnostic et l’indication du sinus lift. Il faut un os implantable de volume nécessaire et suffisant, mais aussi un os travaillant qui puisse bloquer les implants à un torque de 35 Newton de fixation primaire. La densité osseuse est matérialisée par la quantité et qualité radiologique des trabécules osseuses de l’os spongieux alvéolaire. Une aide au diagnostic est l’échelle de Hounsfield. C’est une échelle quantitative qui permet de décrire la radiodensité dans l’imagerie par tomodensitométrie ou scanner.
Protocole :
Le chirurgien-dentiste crée un volet d’accès à la paroi osseuse externe du sinus en décollant un lambeau gingival avec une incision crestal puis de décharge dans le vestibule, en générale située en avant de la canine au niveau du tiers distal de l’incisive latérale.
Puis, une voie d’accès endobuccale est créé par meulage de l’os dénudé de la paroi latérale externe du sinus maxillaire, pour obtenir un accès suffisant et une excellente visibilité de la zone à opérer.
La membrane intra-sinusienne dite de Schneider est exposée. On la décolle très délicatement pour éviter de la perforer. C’est le moment le plus délicat. Cette membrane de Schneider est soulevée (lift) et réclinée vers le haut, sur toutes les parois du sinus. Cette technique chirurgicale vise à former une loge dans la partie inférieure du sinus qui sera comblée par le greffon osseux.
Les chiffres de la littérature savante varient, mais on peut estimer que le risque d’une blessure de la membrane de Schneider est autour de 60%. Elle peut être réparée extemporanément lors de la chirurgie par des membranes de aPRF et/ou une membrane collagène.
Le taux de réussite à long terme est estimé à 94 %.
La technique latérale a des avantages : Elle a un caractère plutôt universelle. Elle n’est indiquée dans les reconstructions de grandes étendues, en particulier, en implantologie en mise en charge immédiate pour la pose d’un bridge complet implanto-porté. Elle peut être aussi indiquée lors de la pose d’un ou deux implants.
C’est un protocole très délicat, mais qui à l’avantage de ne pas être effectuée en aveugle, comme dans la technique de Summers. La membrane de Schneider étant fragile, le risque de perforation est permanent dans toutes les techniques. Cependant, l’accès direct à la membrane de Schneider par l’opercule chirurgical permet le plus souvent une réparation extemporanée en per-opèratoire de cette membrane, lorsque la déchirure n’est pas trop importante. Si sauvetage il y a lieu, cela permet de continuer l’intervention et conduire le plus souvent au succès clinique.
La technique latérale a des inconvénients : La membrane de Schneider étant fragile, un risque de perforation existe et peut entraîner de graves complications infectieuses qui nécessiteront éventuellement de retrouver l’accès latéral pour réparer les dégâts et/ou une évacuation par voie endo nasale en cas de dissémination dans le sinus du greffon, par un ORL.
Elle est compliquée à réaliser pour le chirurgien-dentiste. Elle est invasive pour le patient. Les suites opératoire sont plus importantes, bien que facilement gérables par une prescription appropriée.
Vidéo didactique: suite à la pneumatisation du sinus après des extractions dentaires, indication est posée d’une greffe osseuse préimplantaire par comblement partiel du sinus avant la pose d’implants dentaires
La technique de sinus lift minimale invasive par abord crestal
La technique de Summers. C’est une technique moins “invasive” que la technique d’abord latéral.
Indications :
L’accès crestal est indiqué dans les cas de greffe à faible volume et pour une remonté de la hauteur de moins de 2 à 4 millimètres maximum. L’épaisseur d’os résiduelle doit être supérieur à 6 millimètres.
Protocole :
Le chirurgien-dentiste aborde le plancher du sinus par la crête alvéolaire en réalisant le puit de forage de l’implant dentaire, au niveau des dents et dans le même axe. Le forage de la loge de l’implant dentaire va jusqu’au plancher du sinus. Ensuite, le greffon osseux intra sinusien est poussé dans le sinus par le puit de forage du futur implant, en se servant d’ostéotomes et d’un marteau qui fracture et pousse le plancher sinusien et la membrane qui le tapisse.
L’augmentation de hauteur d’os est inférieure en général à la technique d’abord latéral, mais elle suffit lorsque la hauteur d’os résiduelle est déjà importante.
Ce protocole implique la pose de l’implant dentaire, au moment de la greffe, au cours de la même intervention.
Voir le schéma ci dessous :
La technique de Summers possède deux avantages : elle est simple à réaliser pour le chirurgien-dentiste, et elle est peu invasive pour le patient. Les suites opératoire sont minimes.
Elle est réservée à la pose d’un ou deux implants uniquement.
Elle n’est pas indiquée pas les reconstructions totales, en particulier en implantologie en mise en charge immédiate pour la pose de bridges complets implanto-portés.
Elle possède cependant aussi des inconvénients : c’est un protocole délicat, car il est effectué à l’aveugle. La membrane de Schneider étant fragile, un risque de perforation existe et peut entraîner de graves complications infectieuses qui nécessiteront éventuellement un accès latéral pour réparer les dégâts.
Le greffon osseux autogène utilisé pour le sinus lift avec prélèvement
L’autogreffe osseuse avec prélèvement d’un greffon osseux sur le patient donneur et receveur, à longtemps été le “golden standard” en matière de chirurgie pré-implantaire. L’avènement des biomatériaux et des greffes autologues sanguines de concentrés plaquettaires, a rendu cette affirmation plus relative. Bien que ce concept garde toute sa pertinence dans certain cas cliniques complexes.
Le prélèvement crânien
Une incision du cuir chevelu est pratiquée dans la région pariétale. L’os de la voute du crâne est découvert et un morceau de la couche cortical externe et du diploé (os spongieux entre les deux lames osseuses plates constituant la boite crânienne) est prélevé. La couche interne de l’os corticale crânien pariétal est respectée. Une lamelle corticale va constituer le plafond du greffon. L’autre partie est réduite en poudre d’os qui va servir à remplir la loge. L’os pariétal est de la même origine embryologique mésenchymateuse que l’os maxillaire ce qui lui donne une meilleur compatibilité tissulaire avec un risque de résorption théoriquement moindre. Ce prélèvement est indolore et sans cicatrice apparente, sauf en cas ce calvitie prononcée.
Les inconvénients sont une hospitalisation obligatoire. Le risque est une perforation accidentelle de la corticale profonde de la boite crânienne et un risque d’hématome crânien. De plus, une fragilité osseuses au niveau du prélèvement augmente le risque de traumatisme crânien en cas de choc.
Le prélèvement au niveau de l’os iliaque
L’incision est située au niveau de la crête de l’os iliaque (au niveau de la tête de la hanche). Le prélèvement de la tête de l’os iliaque est réalisé avec des ostéotomes.
Cette intervention laisse une cicatrice et une douleur peut gêner la marche pendant plusieurs mois jusqu’à une année. L’os, à ce niveau, est cortico-spongieux. C’est un os qui, dans le sinus, se résorbe peu. Mais des adipocytes (cellules graisseuses) contenu dans la moelle peuvent former des vacuoles graisseuses qui sont impropres à la pose d’un implant dentaire et son ostéointégration. L’hospitalisation est obligatoire.
Les inconvénients sont un risque d’hématome ou d’abcès au niveau du site donneur ainsi que des douleurs chroniques de la hanche ou des troubles de la sensibilité de la cuisse.
Le prélèvement mandibulaire mentonnier ou ramique
Les régions donneuses sont le menton et le ramus. La zone ramique est la face externe du départ de la branche verticale de la mandibule, derrière les dents de sagesse. Le prélèvement est plus simple que les deux précédents mais ne donne qu’une petite quantité d’os cortico spongieux. Pour un sinus lift entre 1 cc et 4 cc d’os sont consommés, par conséquent l’indication de ce site donneur est faible, sauf si on mélange ce greffon autogène avec d’autres biomatériaux comme un allogène ou un xénogène.
Les inconvénients sont pour les deux sites un risque d’hématome ou d’abcès.
Pour la zone mentonnière : un risque d’hypoesthésie des incisives et des canines voir de perte totale de la sensibilité au niveau de ces dents.
Pour la zone ramique : un risque de trouble de la sensibilité de la lèvre inférieure du coté opéré qui peut être de quelques semaines ou bien définitif. Il existe un risque de fracture de la mandibule pendant l’intervention ou suite à un choc à cause de l’encoche osseuse pratiquée qui fragilise la mâchoire inférieure.
Les greffons osseux sans prélèvement grâce aux biomatériaux
Les greffons constitués de biomatériaux enrichis par les facteurs de croissance tissulaires contenus dans les concentrés sanguins plaquettaires autologues, comme les PRP et/ou des PRF, sont désormais préférés aux prélèvement autogènes.
L’avantage est de ne pas avoir de site donneur et donc une deuxième intervention à gérer. La quantité de greffon est par définition illimité.
L’inconvénients est un greffon qui n’est pas aussi ostéo-inducteur et ostéo-conducteur que l’os autogène. Mais ces inconvénients semblent disparaitre grâce à plusieurs améliorations du protocole:
- Les greffons de type allogreffe (os d’origine humaine) ou xénogreffe ( os d’origine animale) sont enrichis par les facteurs de croissance tissulaires contenus dans les concentrés sanguins plaquettaires autologues, comme les PRP et/ou des PRF – voir le chapitre dentisterie régénérative-;
- Les nouvelles générations de biomatériaux beaucoup mieux construit donnent une trame ostéoconductrice proche de l’os humain et a fortiori lorsque que le greffon est allogènique (donc d’origine humaine). Voir le chapitre choix de greffon osseux. Cliquez ici
L’adjonction des PRP et des PRF dans le site receveur rend les greffons ostéo-inducteur grâce à l’ajout de facteurs de croissance autologues du patient. Voir le chapitre PRP et PRF. Cliquez ici.
Comment se passe la pose des implants dentaires à la suite du sinus lift ?
La pose des implants dentaires après le sinus lift se pratique en un ou deux temps opératoires. Selon le volume osseux à greffer et la qualité de l’os naturel, il est possible de poser les implants en un seul temps opératoire, au moment de l’intervention du sinus lift. Une condition est que la hauteur de la crête osseuse résiduelle soit supérieure à 4 millimètres, avec un volume osseux autour de l’implant suffisant. Une autre condition est que cet os résiduel soit suffisamment dense pour permettre un blocage des implants, avec un torque au moins égal à 35 Newton. Dans le cas contraire, ou si des contraintes annexes viennent compliquer le cas clinique, il faut dissocier l’acte chirurgicale du sinus lift de celui de la pose des implants.
Première variante : Le comblement de sinus et la pose d’implants en un seul temps chirurgical
Le comblement du sinus et la pose des implants dentaires sont effectués en un seul temps opératoire :
La pose de l’implant dentaire est ici effectuée au moment de la greffe osseuse intra sinusienne. Ce protocole est employé lorsque l’implant peut être suffisamment bloqué dans l’os naturel. Il faut que le volume et la densité osseuse soient suffisantes.
L’avantage de compacter ces deux interventions, est que ce protocole nécessite qu’une seule opération, ce qui permet un gain de temps non négligeable dans le déroulé des soins. En effet, il faut compter entre trois et quatre mois entre l’intervention de sinus lift et la pose des implants dentaires. C’est ce laps de temps, nécessaire à la cicatrisation du greffon osseux intra-sinusien qui sera économisé.
Deuxième variante : Le comblement de sinus et la pose des implants en deux temps opératoires séparés
Le comblement du sinus et la pose des implants dentaires sont séparés en deux temps chirurgicaux distincts, espacés des trois à quatre mois du délai de cicatrisation du greffon osseux intra-sinusien.
Lorsque la qualité et/ou la quantité résiduelle de la zone osseuse maxillaire sous sinusienne ne permettent pas de placer des implants avec une fixation primaire suffisante (35 newton), la pose des implants dentaires est réalisée dans un second temps opératoire. En général, parce que l’épaisseur minimale (moins de quatre millimètres) de la crête osseuse n’est pas respectée. A ce paramètre s’ajoute la densité osseuse de l’os à implanter. Il faut tenir compte aussi de la globalité de la stratégie implantaire retenue. Par exemple : dans le cas d’une reconstruction globale implantaire avec une mise en charge immédiate, dont le prérequis est un (a fortiori deux sinus lift) à faire (à gauche et droite), il sera très difficile de faire ces deux sinus lift, plus la pose des implants, dans la même intervention chirurgicale, même sous anesthésie générale. Car, le temps opératoire global serait très long, avec un risque augmenté pour le patient.
Dans la plupart des stratégies de reconstruction globale pratiquées par le Dr Jérôme Weinman, sa méthode est plutôt de séparer les interventions et donc les problèmes opératoires et/ou post opératoires.
La pose des implants intervient généralement trois à quatre mois après le sinus lift, si le greffon est un biomatériaux allogène et /ou xénogène, enrichi avec du PRF et /ou du PRP.
Les risques des greffes intra sinusiennes ou sinus lift sans complication per-opératoire.
Ils sont les mêmes pour les greffes osseuses avec des autogreffes ou des biomatériaux. Le risque principal est l’infection du greffon osseux.
On distingue deux cas de figure :
Premier cas de figure : le départ infectieux est intra sinusien par suite d’une sinusite pré-opératoire ou post-opératoire qui infecte le greffon.
C’est pour cela que l’analyse radiologique des sinus avant l’intervention est nécessaire. L’identification précoce d’un problème préexistant, comme une sinusite et/ou une pathologie sinusienne et/ou un manque de perméabilité de l’ostium infundibulaire, est primordiale, en cas de sinus lift. En effet, la fermeture de l’ostium (canaux qui relient les sinus droit et gauche aux couloirs aériens des fosses nasales) entraine le confinement anaérobie du greffon dans le sinus. Cela augmente le risque d’infection par manque d’évacuation des sécrétions muqueuses et une absence de ventilation.
Deuxième cas de figure : une infection peut apparaître par suite d’un retard de cicatrisation de la gencive et une porte d’entrée bactérienne depuis la bouche.
La rupture de fils de suture est souvent due à des pressions de mastication sur les fils ou une surpression lorsque le patient dort sur le côté opéré, ou met sa main comme un support de sa tête contre sa joue. Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.
L’apparition d’une infection au niveau du greffon osseux nécessite un traitement antibiotique d’urgence. L’infection peut entraîner la perte partielle ou totale du greffon ou sa dépose lors d’un curetage osseux du site greffé. Le plan de traitement initial peut être radicalement changé dans ce cas.
Globalement, on estime consensuellement que dans 5 à 10 % des cas il y aura un aléa.
Mais le risque est très augmenté chez des patients fumeurs ou en cas d’hygiène bucco-dentaire insatisfaisante ou de diabète non équilibré.
Les carences en vitamine, particulièrement la vitamine D, et/ou un taux de cholestérol LDL élevé, sont des facteurs d’accroissement du risque de faiblesse immunitaire lors de la cicatrisation.
L’anamnèse, les bilans sanguins pré opératoires et les bilans radiologiques en 3D prennent ici toute leur importance.
Les consignes pré-opératoires des sinus lift
Vous ne devez pas prendre d’aspirine ou tout autre antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant, dans les dix jours avant l’intervention. Pas plus que du chocolat noir ou du curcuma, à dose importante, qui sont aussi des antiagrégants.
Un jeûne strict de six heures avant l’heure de l’intervention doit être respecté si vous devez subir une intervention chirurgicale sous sédation dentaire au cabinet ou sous anesthésie générale au bloc opératoire à la clinique. La veille faite un repas avec des sucres lents et des protéines : steak et pâtes et buvez pour vous hydrater.
Vous devez prévoir une personne de confiance pour vous ramener chez vous en voiture, après l’intervention. Bien sûr, il est interdit de conduire un véhicule quel qu’il soit ou de prendre les transports en commun.
Un arrêt de travail pourra vous être fourni en cas de complications, mais prévoyez un ou deux jour de repos au minimum pour vous remettre de cette intervention.
Procurez-vous les médicaments prescrits au préalable, et aussi des aliments adaptés à une alimentation molle mais non pâteuse. Les soupes, yaourt, crèmes et purées sont proscrites car elles risquent de rentrer dans la plaie à travers les sutures. Il en va de même avec les salades et autres végétaux à pépins (fraise framboises etc.) qui s’enroulent autour de fils ou se coince dans les plaies. Les aliments doivent pouvoir s’avaler sans mâcher et sans pression comme des oeufs à la coque, des pâtes (coquillettes), du riz, des huîtres etc.
Afin d’éviter la rupture des fils de suture (souvent due à des pressions de mastication) il est interdit de mâcher sur la cicatrice ou tirer sur la joue pour “voir” les fils ou brosser avec une brosse à dent les fils.
Une surpression lorsque le patient dort sur le côté opéré (ou met sa main ou son coude contre sa joue) entraîne la rupture des fils de suture. La consigne est le port d’un collier pneumatique gonflable (type avion) la nuit afin de ne pas pouvoir se retourner sur le côté opéré et tirer sur la joue et les fils.
Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.
Quelles sont les contre-indications au sinus lift?
Les contre-indications sont de deux types :
Les contre-indications générales qui interdisent une intervention chirurgicale de confort mais invasive : cardiopathie aiguës, valvulopathies, diabète non équilibré, insuffisance rénale sévère, immunodépression etc. et aussi un tabagisme installé important.
Les contre-indications locales comme des pathologie sinusiennes. Un scanner et un examen ORL est régulièrement demandé avant d’opérer afin de vérifier que la sinus est exempt de pathologie, comme une infection du sinus, un tissus pathologique ou oblitérant le sinus.
Les suites opératoires, les complications et la guérison du sinus lift
Les suites opératoires :
Il est indispensable de ne pas solliciter la zone opérée :
- Il est interdit de se moucher trop fort, afin de ne pas traumatiser le greffon par une pression dans le sinus trop forte,
- Il est interdit de se coucher sur le côté opéré afin de ne pas tirer sur les fils ou d’ouvrir trop la bouche ou de mastiquer sur le site opéré. Il est conseiller de dormir avec un collier gonflable type avion pour éviter de rouler sur le côté opéré.
Un œdème est inévitable et quelque fois un hématome apparait, au niveau de la joue. Il disparait en une dizaine de jours.
Les douleurs post opératoires sont essentiellement dues à l’œdème. Elles peuvent être contrôlées par des anti-inflammatoires et des antalgiques. L’application d’une poche de glaces sur la joue pendant 10 mn toutes les heures est recommandé.
La prescription d’antibiotiques est indispensable pour prévenir les infections.
Il arrive que du sang s’écoule par le nez ou la bouche.
Quelque fois, de petits morceaux de greffon peuvent s’évacuer par le nez ou la bouche : c’est un signe d’un fuite du greffon osseux qui peut être mineure ou majeure. Dans ce cas le patient doit immédiatement avertir le chirurgien pour un contrôle.
Le premier risque majeur est une perforation de la membrane de Schneider qui forme une “peau” dans la sinus. C’est cette membrane que le chirurgien soulève pour y glisser dessous le greffon. Dans ce cas soit la fuite est mineure et non infectée et le pronostic est en général bon. Soit elle est majeure et/ou infectée et une intervention de curetage doit être effectuée, en urgence, après examen.
Le deuxième risque majeur est la formation d’une communication bucco-sinusienne avec une fistule et la contamination du greffon et du sinus.
Si le greffon obture le canal infundibulaire qui relie la cavité sinusienne avec le nez et permet sa ventilation, alors une sinusite chronique peut s’installer avec éventuellement des symptômes sévères.
D’autres complications peuvent être liées à une difficulté opératoire comme une mauvaise stabilisation du greffon, la perforation de l’artère antrale, une mauvaise position du greffon pour poser les implants, la formation d’un tissus fibreux cicatriciel, ou une lésion du nerf sous orbitaire, etc.
La guérison du site opératoire
La cicatrisation primaire est constatée pour les tissus mous dès la première semaine, sans complication. La deuxième semaine permet de consolider la cicatrisation hermétique gingivale. Il faut une mois pour que les fils résorbables tombent.
L’ossification du greffon avec les PRF est constaté au bout de 3 à 4 mois et les implants peuvent être posées à ce moment.
Dans certain cas, il est possible de poser les implants extemporanément à la chirurgie du sinus lift afin d’éviter un deuxième temps opératoire.
Comme toutes techniques chirurgicales, elle est associée à des aléas opératoires et d’éventuels échecs. Pour autant cette intervention est réputée fiable et bien maitrisée.
