La technique du Sinus lift par le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste en Suisse
SOMMAIRE SINUS LIFT
– Qu’est-ce que sinus maxillaire?
– Les différentes techniques pour réaliser un sinus lift
– Les différents greffons utilisés pour le sinus lift
– Comment se passe la pose d’implant après le sinus lift?
– Risques, consignes, contre-indications et suites opératoires
Également appelée “soulevé de sinus” ou “comblement partiel du sinus“, cette greffe osseuse intra sinusienne est réalisée afin de gérer un manque d’os après une extraction de dents. Par définition, elle est réalisée exclusivement à la mâchoire supérieure dans la cavité sinusienne au niveau des secteurs postérieurs du maxillaire supérieur.
Cette greffe osseuse intra sinusienne consiste à relever le niveau du plancher osseux du sinus, de quelques millimètres à presque deux centimètres. Cette élévation du plancher du sinus est obtenue en comblant partiellement le bas de la cavité sinusale en insérant un greffon osseux entre la corticale inférieure du sinus, au dessus de l’os basal du maxillaire et la membrane muqueuse qui tapis la paroi interne de cette même corticale. Cette membrane muqueuse recouvre toutes les cloisons du sinus et forme la membrane de Schneider. Elle est aussi fragile qu’un “papier toilette mouillée”. Il est donc très difficile de la relever sans la perforer. C’est pourtant l’opération principale du sinus lift.
Il existe deux voies d’abord pour accéder au sinus maxillaire:
En implantologie, le sinus lift est proposé au patient édenté postérieur au maxillaire, lorsque la hauteur résiduelle osseuse disponible sous le sinus n’est pas suffisante pour poser un ou plusieurs implants dentaires dans le but de remplacer les molaires et prémolaires supérieures.
Il faut une dizaine de millimètres au minimum de hauteur osseuse dans l’axe de l’implant et au moins deux millimètres tout autour de l’implant dentaire pour espérer une bonne ostéointégration de celui-ci dans l’os.
Bien sûr, la bonne vascularisation de l’os greffé est déterminante pour la cicatrisation du greffon. En ce sens l’apport de facteurs de croissance osseux contenu dans les Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF) est un nouveau paradigme en implantologie.
Une solution alternative au manque de volume osseux disponible est la pose d’implants dentaires courts ou mini implants. Il faut entre six et sept millimètres de hauteur sous crestal pour pouvoir insérer ces implants court ou mini implants. Les résultats à court et moyen terme semblent excellent bien que nous n’ayons pas un très grand recul sur ce type d’implant dentaire. Cependant, les implants dentaires courts ont l’inconvénient de ne pas avoir de marge de sécurité si une péri-implantite se présente.
Il faut que la hauteur de la crête osseuse résiduelle soit supérieure ou égale à la longueur des implants dentaires soit à minima 6 mm ce qui peut ne pas être le cas même avec des mini implants dentaires.
Les sinus maxillaires font partie des sinus paranasaux. Ce sont des cavités aériques (remplies d’air) où l’orifice d’entrée de l’air est le même que celui de sortie. Ils sont reliés aux fosses nasales par des canaux/orifices appelé complexe ostio-infundibulaires. Le canal infundibulaire dans sa variante normale conduit le drainage muqueux principal vers la fosse nasale. Il est situé au sommet de la paroi interne sinusienne dans la région infundibulaire et abouti aux méats moyens, bilatéraux, sous les cornets moyens. Cette perméabilité permet d’éviter une sinusite de confinement. Une méatotomie moyenne par un chirurgien ORL est indiquée en cas d’obstruction ostiale préalablement à toute greffe intra sinusienne afin d’éviter la macération du greffon osseux sinusien.
Les sinus paranasaux sont contenus dans les os crâniens et divisés en quatre groupes:
Les racines des molaires supérieures sont en rapport avec la cavité du sinus maxillaire et la corticale de son plancher :
La conséquence fréquente de cette dernière situation anatomique est la création systématique d’une communication bucco-sinusienne (CBM) au moment de l’extraction des molaires.
Même s’il n’y a pas de CBM, la résorption osseuse est présente dans les deux sens dans l’axe vertical: l’os alvéolaire autour des dents extraites se résorbe normalement de la crête alvéolaire vers le sinus, mais aussi des sinus vers les crêtes alvéolaires du fait de la pression de l’air dans le sinus. La cavité aérique “enfle” sous l’effet de la pression pneumatique et en l’absence d’obstacle osseux ou dentaire. Il se produit alors invariablement une descente du plancher du sinus.
L’air qui circule en permanence dans les cavités des sinus, entretient un phénomène de pression aérienne ou pneumatisation qui accroît la taille des sinus après une extraction de dent.
La hauteur de l’os entre la crête alvéolaire et le plancher du sinus pourra être réduite à presque rien une fois la résorption arrivée à son maximum. Il est donc impossible de poser des implants dentaires sur une mâchoire supérieure atrophiée dans sa partie postérieure. Le volume d’os est insuffisant pour cette technique chirurgicale.
Ci-dessous, la photo 1 représente une vue latérale de la mâchoire supérieure après l’extraction de la première molaire supérieure. L’os est résorbé au niveau de ce site d’extraction dentaire. La pose d’un implant dentaire est indiquée. Cependant, cette pose nécessite une greffe osseuse dans le bas fond du sinus pour obtenir une hauteur minimale d’os pour que l’implant dentaire ne perfore pas le sinus maxillaire.
Le photo 2 montre le résultat du comblement de sinus maxillaire: Le niveau du plancher sinusal est remonté de la longueur de l’implant, soit la longueur d’une racine normale, grâce à un greffon de biomatériaux placé sous la membrane de Schneider une fois celle-ci réclinée.
Le choix de la technique chirurgicale pour réaliser une greffe osseuse par un soulèvement du plancher du sinus dépend essentiellement du volume de greffon nécessaire pour poser le ou les implants.
Deux techniques sont disponibles : l’abord crestal et l’abord latéral:
Préalablement à la chirurgie, il faut effectuer un examen exploratoire fin des cavités sinusiennes : un panoramique sera prescrit complété par un examen tridimensionnel 3D avec un scanner cone beam CBCT.
Cet examen permet de mesurer exactement les hauteurs et largeurs de la cavité sinusienne et identifier les obstacles comme des parois ou septa ainsi que d’éventuelles contre-indications comme des pathologies sinusiennes.
Également appelé la technique de fenestration osseuse de Caldwell et Luc. La première intervention de sinus lift à été effectue par la docteur O. H. Tatum en février 1976 en Alabama. Elle a permis la pose de deux implants endo-osseux. Depuis de nombreuses évolution ont perfectionnées cette technique, la première étant celle de Boyne en 1980.
Indications:
Ce protocole est indiqué lorsqu’il est nécessaire de greffer un volume osseux important. en générale, la hauteur résiduelle d’os sous le sinus se situe entre presque rien et 6 millimètres
Le chirurgien-dentiste crée un volet d’accès à la paroi osseuse externe du sinus en décollant un lambeau gingivale.
Puis une voie d’accès endobuccale est créé par meulage de l’os de la paroi latérale externe du sinus maxillaire pour obtenir un grand accès et une excellente visibilité de la zone à opérer.
La membrane intra-sinusienne dite de de Schneider est exposée. On la décolle très délicatement la pour ne pas la perforer. Cette membrane de Schneider est soulevée (lift) et réclinée vers le haut sur toutes les parois du sinus. Cette technique chirurgicale vise à former une loge dans la partie inférieure du sinus qui sera comblée par le greffon osseux.
Les chiffres de la littérature savante varient mais on peut estimer que le risque d’une blessure de la membrane de Schneider est autour de 60%. Elle peut être réparer extemporanément lors de la chirurgie par des membranes de aPRF et/ou une membrane collagène.
Le taux de réussite à long terme est estimé à 94 %.
Vidéo didactique: suite à la pneumatisation du sinus après des extractions dentaires, indication est posée d’une greffe osseuse préimplantaire par comblement partiel du sinus avant la pose d’implants dentaires
La technique de Summers. C’est une technique moins invasive que la technique d’abord latéral.
Indications:
L’accès crestal est indiqué dans les cas de greffe à faible volume et pour une remonter de la hauteur de moins de 2 à 4 millimètres maximum. L’épaisseur d’os résiduelle doit être supérieur à 6 millimètres.
Le chirurgien-dentiste aborde le plancher du sinus par la crête alvéolaire en réalisant le puit de forage de l’implant dentaire, au niveau des dents et dans le même axe. Le forage de la loge de l’implant dentaire va jusqu’au plancher du sinus. Ensuite, le greffon osseux intra sinusien est poussé dans le sinus par le puit de forage du futur implant, en se servant d’ostéotomes et d’un marteau qui fracture et pousse le plancher sinusien et la membrane qui le tapisse.
L’augmentation de hauteur d’os est inférieure en général à la technique d’abord latéral, mais elle suffit lorsque la hauteur d’os résiduelle est déjà importante.
Ce protocole implique la pose de l’implant dentaire au moment de la greffe, au cours de la même intervention.
Voir le schéma ci dessous :
La technique de Summers possède deux avantages : elle est simple à réaliser pour le chirurgien-dentiste, et elle est peu invasive pour le patient. Les suites opératoire sont minimes.
Elle est réservé à la pose d’un ou deux implants et ne concerne pas les reconstruction totales.
Elle possède cependant aussi des inconvénients : c’est un protocole délicat, car il est effectué à l’aveugle. La membrane de Schneider étant fragile, un risque de perforation existe et peut entraîner de graves complications infectieuses qui nécessiteront éventuellement un accès latéral pour réparer les dégâts.
L’autogreffe osseuse avec prélèvement d’un greffon osseux sur le patient donneur et receveur, à longtemps été le “golden standard” en matière de chirurgie pré-implantaire. L’avènement des biomatériaux et des greffes autologues sanguine de concentrés plaquettaires a rendu cette affirmation plus relative bien que ce concept garde toute sa pertinence dans certain cas cliniques complexes.
Une incision du cuir chevelu est pratiquée dans la région pariétale. L’os de la voute du crâne est découvert et un morceau de la couche cortical externe et du diploé (os spongieux entre les deux lames osseuses plates constituant la boite crânienne) est prélevé. La couche interne de l’os corticale crânien pariétal est respectée. Une lamelle corticale va constituer le plafond du greffon. L’autre partie est réduite en poudre d’os qui va servir à remplir la loge. L’os pariétal est de la même origine embryologique mésenchymateuse que l’os maxillaire ce qui lui donne une meilleur compatibilité. Ce prélèvement est indolore et sans cicatrice apparente, sauf en cas ce calvitie prononcée.
Les inconvénients sont une hospitalisation obligatoire et un risque de perforation accidentelle de la corticale profonde de la boite crânienne et un risque d’hématome crânien. De plus, une fragilité osseuses au niveau du prélèvement augmente le risque de traumatisme crânien en cas de choc.
L’incision est située au niveau de la crête de l’os iliaque (au niveau de la tête de la hanche). Le prélèvement de la tête de l’os iliaque est réalisé avec des ostéotomes.
Cette intervention laisse une cicatrice et une douleur peut gêner la marche pendant plusieurs mois jusqu’à une année. L’os, à ce niveau, est cortico-spongieux. C’est un os qui, dans le sinus, se résorbe peu. Mais des adipocytes (cellules graisseuses) contenu dans la moelle peuvent former des vacuoles graisseuses qui sont impropres à la pose d’un implant dentaire et son ostéointégration. L’hospitalisation est obligatoire.
Les inconvénients sont un risque d’hématome ou d’abcès au niveau du site donneur ainsi que des douleurs chroniques de la hanche ou des troubles de la sensibilité de la cuisse.
Les régions donneuses sont le menton et le ramus. La zone ramique est la face externe du départ de la branche verticale de la mandibule, derrière les dents de sagesse. Le prélèvement est plus simple que les deux précédents mais ne donne qu’une petite quantité d’os cortico spongieux. Pour un sinus lift entre 1 cc et 4 cc d’os sont consommés, par conséquent l’indication de ce site donneur est faible, sauf si on mélange ce greffon autogène avec d’autres biomatériaux comme un allogène ou un xénogène.
Les inconvénients sont pour les deux sites un risque d’hématome ou d’abcès.
Pour la zone mentonnière : un risque d’hypoesthésie des incisives et des canines voir de perte totale de la sensibilité au niveau de ces dents.
Pour la zone ramique: un risque de trouble de la sensibilité de la lèvre inférieure du coté opéré qui peut être de quelques semaines ou bien définitif. Il existe un risque de fracture de la mandibule pendant l’intervention ou suite à un choc à cause de l’encoche osseuse pratiquée qui fragilise la mâchoire inférieure.
Les greffons en biomatériaux en association avec des PRP et des PRF sont désormais préférés aux prélèvement autogènes.
L’avantage est de ne pas avoir de site donneur et donc une deuxième intervention à gérer. La quantité de greffon est par définition illimité.
L’inconvénients est un greffon qui n’est pas aussi ostéoinducteur et ostéoconducteur que l’os autogène. Mais cet inconvénient est en train de disparaitre grâce aux nouvelles génération de biomatériaux beaucoup mieux construit qui donne une trame ostéoconductrice proche de l’os humain et a fortiori lorsque que le greffon est allogènique (donc d’origine humaine). Voir le chapitre choix de greffon osseux. Cliquez ici
L’adjonction des PRP et des PRF das la site receveur rend les greffons ostéoinducteur grâce a l ajout de facture de croissance du patient. Voir le chapitre PRP et PRF. Cliquez ici.
La pose des implants dentaires après le sinus lift se fait en un ou deux temps opératoires selon le volume osseux à greffer et la qualité de l’os naturel. Il est possible de poser les implants en un seul temps opératoire au moment du sinus lift si la hauteur de la certes osseuse résiduelle est supérieure à 4 millimètres d’un os suffisamment dense. Dans le cas contraire ou si des contraintes annexes viennent compliquer le cas clinique il faut dissocier l’acte chirurgicale du sinus lift de celui de la pose des implants.
Le Comblement des sinus et la pose des implants dentaire en un temps opératoire
La pose d’implant dentaire est ici effectuée au moment de la greffe osseuse intra sinusienne. Ce protocole est employé lorsque l’implant peut être bloqué dans l’os naturel. Il est également employé lorsque le volume osseux est suffisant.
L’avantage de ce protocole est qu’il nécessite une seule opération, ce qui permet un gain de temps non négligeable dans le déroulé des soins.
Comblement des sinus et pose des implants en deux temps opératoires
Lorsque le volume osseux résiduel est trop mince pour y placer une fixation primaire de taille minimale (moins de quatre millimètres), la pose d’implant dentaire est réalisée dans un second temps opératoire. Elle intervient généralement quatre à cinq mois après le sinus lift.
Ils sont les mêmes pour les greffes osseuses avec des autogreffes ou des biomatériaux. Le risque principal est l’infection du greffon osseux.
On distingue deux cas de figure:
Soit le départ infectieux est intra sinusien suite à une sinusite post opératoire qui s’infecte. C’est pour cela que l’analyse radiologique et l’identification d’un manque de perméabilité de ostium infundibulaire est primordiale en cas de sinus lift. En effet, la fermeture de l’ostium entraine le confinement de la greffe dans le sinus et augmente le risque d’infection par manque d’évacuation des sécrétions muqueuses et une absence de ventilation.
Soit une infection peut apparaître suite à un retard de cicatrisation de la gencive et une porte d’entrée bactérienne depuis la bouche. La rupture de fils de suture est souvent due à des pressions de mastication sur les fils ou une surpression lorsque le patient dort sur le coté opéré ou met sa main comme un support de sa tête contre sa joue. Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.
L’apparition d’une infection au niveau du greffon osseux nécessite un traitement antibiotique. L’infection peut entraîner la perte partielle ou totale du greffon ou sa dépose lors d’un curetage osseux du site greffé. Le plan de traitement initial peut être radicalement changé dans ce cas. On estime consensuellement de 5 à 10 % les cas d’aléas. Mais le risque est très augmenté chez des patients fumeurs ou en cas d’hygiène bucco-dentaire insatisfaisante ou de diabète non équilibré. Les carences en vitamine particulièrement la vitamine D et un taux de cholestérol LDL élevé sont des facteurs d’accroissement du risque.
L’anamnèse et les bilans sanguins pré opératoires et les bilans radiologiques en 3D prennent ici toute leur importance.
Vous ne devez pas prendre d’aspirine ou tout autre antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant dans les dix jours avant l’intervention, pas plus que du chocolat noir ou du curcuma qui sont aussi des antiagrégants.
Un jeûne strict de six heures avant l’heure de l’intervention doit être respecté si vous devez subir une intervention chirurgicale sous sédation dentaire au cabinet ou sous anesthésie générale au bloc opératoire à la clinique. La veille faite un repas avec des sucres lents et des protéines : steak et pâtes et buvez pour vous hydrater.
Vous devez prévoir une personne de confiance pour vous ramener chez vous en voiture après intervention. Bien sûr, il est interdit de conduire un véhicule quel qu’il soit ou de prendre les transports en commun.
Un arrêt de travail pourra vous être fourni en cas de complications mais prévoyez un ou deux jour de repos au minimum pour vous remettre de cette intervention.
Procurez-vous les médicaments au préalable et aussi des aliments adaptés à une alimentation molle mais non pâteuse. Les soupes, yaourt, crèmes et purées sont proscrites car elles risquent de rentrer dans la plaie à travers les sutures, de même que les salades et autre végétaux à pépins (fraise framboises etc.). Les aliments doivent pouvoir s’avaler sans mâcher et sans pression comme des oeufs, des pâtes (coquillettes), du riz, des huîtres etc.
Afin d’éviter la rupture des fils de suture (souvent due à des pressions de mastication) il est interdit de mâcher sur la cicatrice ou tirer sur la joue pour “voir” les fils ou brosser avec une brosse à dent les fils.
Une surpression lorsque le patient dort sur le coté opéré (ou met sa main ou son coude contre sa joue) entraîne la rupture des fils de suture. La consigne est le port d’un collier pneumatique gonflable (type avion) la nuit afin de ne pas pouvoir se retourner sur le coté opéré et tirer sur la joue et les fils.
Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.
Les contre-indications sont de deux types:
Les contre-indications générales qui interdisent une interventions chirurgicale de confort et invasive: cardiopathie aiguës, valvulopathies, diabète non équilibré, insuffisance rénale sévère, immunodépression etc. et aussi un tabagisme installé important.
Les contre-indications locales comme des pathologie sinusiennes. Un scanner et un examen ORL est régulièrement demandé avant d’opérer afin de vérifier que la sinus est exempt d pathologie comme une infection du sinus, un tissus pathologique ou oblitérant le sinus.
Les suites opératoires :
Il est indispensable de ne pas solliciter la zones opérée :
Un œdème est inévitable et quelque fois un hématome, au niveau de la joue qui disparait en une dizaine de jours.
Les douleurs post opératoires sont essentiellement dues à l’œdème. Elles peuvent être contrôlées par des anti-inflammatoires et des antalgiques.
La prescription d’antibiotique est indispensable pour prévenir les infections.
Il arrive que du sang s’écoule par le nez ou la bouche; Quelque fois de petits morceaux de greffon peuvent s’évacuer par le nez ou la bouche : c’est un signe d’un fuite du greffon osseux qui peut être mineur ou majeur. Dans ce cas le patient doit immédiatement avertir le chirurgien pour un contrôle.
Le premier risque majeur est une perforation de la membrane de Schneider qui forme une “peau” dans la sinus. C’est cette membrane que le chirurgien soulève pour glisser dessous le greffon. Dsn ce cas soit la fuite est mineure et non infectée soit elle est majeure et/ou infectée et une intervention de curetage doit être effectuée en urgence apres examen.
Le deuxième risque majeur est la formation d’une communication bucco-sinusienne avec une fistule et la contamination du greffon et du sinus.
Si le greffon obture le canal unfundibulaire qui relie la cavité sinusienne avec le nez et permet sa ventilation alors une sinusite chronique peut s’installer avec éventuellement des symptômes sévères.
D’autres complications peuvent être liées à une difficulté opératoire comme une mauvaise stabilisation du greffon, la perforation de l’artère antrale, une mauvaise position du greffon pour poser les implants, la formation d’un tissus fibreux cicatriciel, ou une lésion du nerf sous orbitaire etc.
La cicatrisation primaire est constatée pour les tissus mou dès la première semaine sans complication, la deuxième semaine permet de consolider et il faut une mois pour que les fils résorbables tombent.
l’ossification du greffon avec les PRF est constatée au bout de 3 à 4 mois et les implants peuvent être posées à ce moment.
Dans certain cas, il est possible de poser les implants extemporanément à la chirurgie du sinus lift afin d’éviter un deuxième temps opératoire.
Comme toutes techniques chirurgicales, elle est associée à des aléas opératoires et d’éventuels aléas. Pour autant cette intervention est réputée fiable et bien maitrisée.
