Les greffes osseuses avant la pose d’implants dentaires par le docteur Jérôme Weinman chirurgien-dentiste à Paris et médecin-dentiste en Suisse.
Lorsque la résorption de la masse osseuse des mâchoires atteint un niveau critique, après des extractions dentaires, une greffe osseuse pré-implantaire est nécessaire avant la pose d’implants dentaires pour restaurer le volume osseux. Le Docteur Jérôme Weinman, vous donne des explications sur les critères qui déterminent le choix du greffon osseux. Chirurgien-dentiste à Paris et médecin-dentiste à Genève, il possède deux diplômes universitaires en chirurgie de reconstruction des bases osseuses maxillaires et d’implantologie aux université de Paris (France) et de Francfort sur-le-Main (Allemagne).
On dit que « L’os alvéolaire naît et meurt avec la dent ».
C’est dans l’os alvéolaire que l’on place les implants dentaires pour remplacer une dent manquante ou extraite. En conséquence, une bonne gestion des avulsions dentaires préimplantaires permet la préservation de l’os alvéolaire. C’est la garantie du bon résultat fonctionnel et esthétique des traitements implantaires.
Une greffe osseuse peut être réalisée, selon le cas clinique :
Il est notable que plusieurs séries de greffes osseuses avant et pendant la mise en place des implants dentaires sont fréquemment pratiquées.
L’os alvéolaire est le tissu osseux qui constitue le procès alvéolaire ou l’arcade alvéolaire du maxillaire et de la mandibule. Il se forme et se développe autour des germes dentaires chez le fœtus et l’enfant. Après l’éruption dentaire, il constitue les alvéoles dentaires qui supportent les dents de lait, d’abord, puis les dents définitives. S’il y a une agénésie dentaire, l’os alvéolaire ne se formera pas. Il est en continuité avec l’os basal du maxillaire et celui de la mandibule.
Après une avulsion dentaire, la perte osseuse la plus importante a lieu durant le premier mois post-extractionnel puis au cours des 5 mois suivants (3 à 5 mm de largeur osseuse en moins après 6 mois).
La résorption osseuse continue durant toute la vie et l’os alvéolaire va progressivement se résorber pour former la « crête alvéolaire ».
Physiologiquement, la résorption osseuse après une avulsion dentaire est un phénomène inévitable.
En 1967, Peitrokovski montre que la résorption osseuse qui suit l’avulsion d’une dent ne sera pas complètement compensée par l’activité ostéoblastique et la formation d’un os de remplacement. La conséquence est une résorption osseuse significative de la crête alvéolaire, en post extractionnelle, atteignant jusqu’à 50% de l’épaisseur de l’os, dans les 12 mois suivants une extraction dentaire (entre 5 et 7 mm). Cf. Schropp et Al. 2003.
Après l’extraction dentaire, l’alvéole se remplie d’os néo formé, il se produit une forte activité ostéoclastique sur les versants externes (vestibulaire et lingual) de l’alvéole. Cette activité ostéoclastique entraine une réduction de la hauteur et de l’épaisseur de la crête beaucoup plus prononcée en vestibulaire qu’en lingual.
Cf. Araujo; Lindhe, 2005.
La résorption osseuse est plus importante en largeur qu’en hauteur: on note une perte de 40 % en hauteur et 60 % en largeur de crête les 6 premiers mois post-extractionnels. CF. Horowitz, New York University, 2012. Il y a une perte en épaisseur de 3,80 mm et une perte en hauteur de crête de 1,24 mm à 6 mois post-extractionnels sans thérapie de préservation osseuse.
Cf. Hammerle et al, 2011.
La résorption osseuse post alvulsionnelle est plus importante en vestibulaire qu’en palatin ou lingual et plus marquée dans le sens vestibulo-lingual que mésio-distal.
Cf. Agarwa et Al. 2012.
La paroi vestibulaire se résorbe selon un schéma bien spécifique : la résorption du centre de l’alvéole représente le double de la perte osseuse en mésial et distal de l’alvéole.
Cf. Covani, Clinical Oral Research, 2011
La régénération osseuse par des greffes osseuses dentaires est le meilleur moyen de réduire significativement la perte osseuse.
(Morjaria et Al. ; Cochrane en 2010)
Bien que le remodelage osseux soit plus important dans le premier mois suivant une avulsion dentaire, la perte osseuse se poursuit tout au long de la vie.
Les thérapeutiques de préservation de l’os alvéolaire par l’apport de biomatériaux de comblement sont indispensables à la réussite d’un traitement implantaire.
Les greffons osseux: allogène, autogène, xénogène ou synthétique
Il permet une reconstruction osseuse suffisante pour combler la perte osseuse et envisager une réhabilitation implantaire.
Les greffons pour les greffes osseuses sont:
L’édentement est la perte d’une ou plusieurs dents. Lorsqu’il manque des dents, l’os qui entoure les racines se résorbe naturellement. Un implant dentaire est une vis en titane ou en zircone fixé dans l’os maxillaire par le chirurgien dentiste au cabinet dentaire ou au bloc opératoire. Cet acte chirurgical est nécessaire pour remplacer la dents manquante par une racine dentaire artificielle qui porte une couronne dentaire prothétique. On parle de prothèse dentaire implants-portée.
Au moment de la mise en place des implants, si la résorption osseuse (c’est à dire la perte osseuse) est trop importante, il est impossible de poser un implant car la masse osseuse de l’os alvéolaire est insuffisante.
Explications : Les principes mécaniques qui s’appliquent dans ce cas de figure chirurgicale de pose d’implant dentaire sont exactement les mêmes que lorsque le menuisier perce une planche de bois pour y fixer une vis en métal.
Si la vis est plus grande et plus épaisse que la planche de bois, soit la vis va transpercer la planche (si elle est trop longue) soit la vis va faire éclater la planche de bois (si elle est trop large). Il faut donc que la taille de la vis (implant dentaire) soit adaptée, en terme de diamètre et de longueur, au volume du support (os alvéolaire) dans lequel elle est fixée.
Pour rendre compatible ces deux volumes (celle de la vis et celle du support) soit on agit sur les dimensions de la vis soit sur les dimensions du support.
En implantologie ces deux variantes existent:
Même si ces interventions implantaires ont un certain succès, la résorption osseuse naturelle dans le temps fait que la marge de sécurité en cas de péri-implantite avec un implant court est beaucoup plus réduite qu’avec un implant long classique.
Les implants courts sont décrits dans un autre chapitre.
Dans le cas de chirurgie de reconstruction osseuse , en cas d’atrophie des mâchoires suite à la résorption de l’os alvéolaire, des greffes d’augmentation de volume dans le sens horizontal et vertical sont alors nécessaires. Différents types de greffons osseux sont utilisés pour réaliser ces chirurgies pré-implantaires.
Le squelette d’un adulte est remodelé en permanence grâce à des cellules qui fabriquent de l’os que l’on appelle ostéoblastes et des cellules qui détruisent l’os que l’on appelle ostéoclastes. Ce remodelage osseux permet la régénération complète du squelette d’un adulte tous les 10 ans.
Suite à la perte ou l’extraction d’une ou plusieurs dents, l’os alvéolaire qui retient et entoure les racines dentaires subi un remodelage négatif que l’on appelle résorption osseuse.
En effet, l’os des mâchoires garde son volume initial s’il est stimulé par la pression de la mastication que l’on appelle pression occlusale. Cette pression se transmet à l’os à travers le ligament dentaire que l’on appelle desmodonte.
Suite à une édentation par extraction dentaire ou suite à une parodontite, l’absence de force transmise génère une fonte osseuse. C’est-à-dire la résorption de cet os alvéolaire, support des dents, devenu inutile.
La préservation de cet os alvéolaire, au moment des extractions dentaires, implique d’avoir recours à des greffes osseuses post extractionnelles. L’apport d’un biomatériau permet de bloquer la résorption osseuse.
Ensuite, la pose des implants dentaires redonne un signal de pression à l’os des mâchoires. Il apparaît que le retour à la fonction de ces tissus osseux par la mise en place d’implants dentaires annule la commande de la résorption osseuse physiologique.
Malheureusement, dans des situations défavorables, cette résorption se poursuit. Elle est décrite comme une péri-implantite. C’est-à-dire que l’os alvéolaire continue sa fonte autour des implants dentaires qui une fois totalement découvert sont perdus.
Les études scientifiques démontrent que la résorption osseuse autour des implants dentaires dépend de la qualité de la vascularisation du tissu osseux cicatriciel. La formation de la néo vascularisation au moment de la cicatrisation osseuse s’appelle l’angiogénèse. La qualité de cette angiogénèse est déterminante dans la pérennité des tissus osseux.
C’est pourquoi les types de greffons osseux qui favorisent l’angiogénèse et la fabrication d’un tissu osseux vascularisé sont préférables à tout autre choix.
L’apport de facteurs de croissance, de cellules cicatriciel et de cellules souches grâce au PRP et au PRF est un élément novateur dans nos interventions chirurgicales qui favorise cette néo vascularisation du tissu osseux post extraction dentaire.
Les critères de choix des greffons par le praticien pour effectuer une greffe osseuse pré-implantaire dépendent du type d’intervention chirurgicale que l’on a planifié et de son mode opératoire.
La planification de l’acte chirurgicale dépend de l’analyse initiale du cas clinique et du plan de traitement global implantaire et prothétique choisit.
Il est alors nécessaire de que le dentiste décide d’une chirurgie dont le mode opératoire sera déterminé ainsi que le lieu qui peut être, soit le cabinet dentaire, soit un bloc opératoire dédié avec une asepsie idoine ou même une hospitalisation en clinique.
Les indications et contre indications doivent être pesées.
Il est alors nécessaire d’avoir recours à un examen radiologique. Différentes radiographies seront prescrites comme un panoramique dentaire 2D mais aussi un bilan rétro-alvéolaire long cône 2D et un scanner dentaire type Cone Beam 3D.
Un plan de traitement sera choisit en fonction du diagnostic et de l’état de la dentition : la présence d’une infection parodontale, de soins dentaires correctes ou iatrogènes, un inconfort de la prothèse amovible existante, une atrophie des maxillaires, des foyers infectieux, une hygiène bucco-dentaire insuffisante, etc. vont déterminer les thérapeutiques à mettre en place.
La masse osseuse faciale devra être visualisée en trois dimensions (3D) afin de détecter les pertes osseuses, les défauts osseux, d’éventuelles cavités osseuses créés par des infections ou des kystes dentaires.
Les particularités anatomiques du patient devront être détectées, comme une artère antrales volumineuse ou placées de façon atypique, la forme intra sinusienne, la perméabilité des ostium unfundibulaires, etc.
Les règles de l’implantologie dentaire doivent déterminer le plan de traitement prothétique implanto-porté et la position idéale des implants dentaires.
En fonction de ces critères, le type de greffe osseuse pour reconstruire les crêtes osseuses sera choisit.
Puis le type de greffons osseux pour la reconstruction osseuse, le comblement de sinus ou des sites d’extraction dentaire ou la régénération osseuse guidée sera déterminé.
Pour l’augmentation du volume osseux, on distingue deux familles de greffes osseuses selon qu’un prélèvement osseux est effectué sur le patient au moment de l’intervention.
Dans ce cas, le patient est à la fois le donneur et le receveur. Le greffon osseux est prélevé sur le patient au niveau du menton ou de la région ramique (dent de sagesse inférieure) ou crânien (au niveau du pariétal) ou de la tête de l’os iliaque (os saillant de la hanche) ou même au niveau du tibia. Il est résorbable, ostéoconducteur et ostéoinducteur.
Les sites préleveurs des greffons autogènes intra buccaux sont des zones de choix pour des petites quantité d’os : la région mentonnière et la région ramique essentiellement.
Les sites préleveurs des greffons autogènes extra buccaux sont des zones de choix pour des grandes quantité d’os : la région pariétale crânienne, la région de la tête de l’os iliaque et la région de l’os huméral essentiellement.
Si vous voulez voir une intervention chirurgicale de prélèvement crânien pariétale en vue d’une planification implantaire, visionnez les deux video réalisées par le Dr Weinman et le Dr Deffrennes
Grâce aux laboratoires pharmaceutiques, nous disposons d’une grande variété de biomatériaux qui se substituent à l’os autogène et permet d’exonérer le chirurgien de prélever un greffon autogène.
Il s’agit d’un greffon xénogène, pharmaceutique, issu d’un donneur d’une autre espèce animal, comme la vache, le porc ou le cheval.
Il est non résorbable et ostéoconducteur.
Il s’agit d’un greffon allogène, pharmaceutique, issu d’un donneur humain. Ils proviennent de banques d’os spécialisées. En europe, les banques d’os n’acceptent que les donneurs vivants contrairement à d’autres pays avec d’autres législations comme aux USA où il s’agit de tissus prélevés sur des cadavres.
Il est résorbable, ostéoconducteur et non ostéoinducteur.
Il s’agit d’un greffon alloplastique synthétique, pharmaceutique. Ce substitut osseux reproduit les caractéristiques de l’os humain. Il est fabriqué à partir de phosphate de calcium et de collagène.
Il est partiellement résorbable ostéoconducteur et ostéoinducteur.
Les greffes osseuses dentaires dont le but est l’augmentation verticale du volume de l’os alvéolaire
Dans le cas, il existe une insuffisance de hauteur osseuse dans les secteurs postérieurs ou antérieurs du maxillaire ou de la mandibule.
Une des plus importante intervention dans ce domaine consiste à combler partiellement le sinus maxillaire afin de récupérer une hauteur verticale postérieure, dans les régions des molaires et prémolaires. On appelle cette intervention un sinus lift ou élévation de sinus ou comblement de sinus.
Dans ce type d’intervention tous les greffons osseux sont autorisés, bien que certains modes opératoires soient préférés par certains praticiens en fonction de leurs habitudes ou de leurs convictions.
La greffe osseuse autogène appelée ostéotomie segmentaire permet dans une certaine mesure d’augmenter la hauteur des crêtes alvéolaires. Dans ce cas, par définition, seule une autogreffe est permise.
La distraction osseuse est aussi un mode opératoire chirurgical qui fait intervenir essentiellement l’os autogène.
Les greffes osseuses dentaires dont le but est l’augmentation horizontale du volume de l’os alvéolaire :
L’augmentation horizontale du volume de l’os alvéolaire est essentiellement dans la partie externe dite vestibulaire que ce soit au maxillaire ou à la mandibule (maxillaire inférieur). Dans le cas il existe une insuffisance de largeur osseuse dans les secteurs postérieurs ou antérieurs du maxillaire ou de la mandibule.
La greffe osseuse par emboxage dite « méthode de Khoury » est par définition un mode opératoire par autogreffe.
Le mode opératoire par régénération osseuse guidée ou ROG autorise tout type de greffon osseux.
Le protocole chirurgical d’ostéotomie longitudinale appelée aussi expansion osseuse horizontale autorise tous les types de greffon.
Ici encore chaque dentiste pratique en fonction de ses préférences et de ses convictions.
Elles se pratiquent avec tous les types de greffon. Ce type de greffe osseuse consiste à combler à la suite d’extraction dentaire (unique ou multiple) les alvéoles dentaires déshabitées afin de bloquer la résorption osseuse.
Ce type de greffes osseuses permet aussi de combler une cavité osseuse créé par une infection ou un kyste dentaire.
L’autogreffe a pour but de résoudre le problème de perte de volume osseux en prélevant le greffon sur le patient lui-même. L’inconvénient est un deuxième site chirurgical donneur.
L’os peut provenir des zones suivantes :
Ce type de greffon est biocompatible, ostéoconducteur, ostéoinducteur, et résorbable. Il s’agit du greffon le plus indiqué en cas de greffe osseuse préimplantaire, mais il nécessite un prélèvement sur un second site de chirurgie ce qui alourdit considérablement la technique opératoire.
Il est préférable de faire ce type d’intervention sous sédation dentaire avec un anesthésiste.
Le terme biomatériaux est vague. Il regroupe des “matières destinées à l’interface avec les systèmes biologiques pour évaluer, traiter, améliorer ou remplacer n’importe quel tissu, organe ou une fonction du corps”
Cf. Le Dictionnaire Williams des biomatériaux, Liverpool University Press, Liverpool, 1999.
Les conférences de consensus de Chester ont proposé la définition qui suit : “matériau non vivant, utilisé dans un dispositif médical et conçu pour interagir avec des systèmes biologiques, qu’il participe à constitution d’un appareillage à visée diagnostique ou à celle d’un substitut de tissu ou d’organe, ou encore à celle d’un dispositif de suppléance (ou assistance) fonctionnelle”.
Cf. Consensus de Chester (Royaume-Uni, 1986, 1991)
Le concept clé en matière de dentisterie régénérative est l’intégration bénéfique de biomatériaux ( allogènes, xénogènes, synthétiques ) aux tissus biologiques dont font partie les apports de PRP, de PRF et de cellules souches mésenchymateuses isolées de sang, de moelle ou de graisse du patient.
Les enjeux en matière de greffes pré-implantaires post alvultionnelles sont d’améliorer le confort du patient, tout en aidant à une repousse efficace de l’os qui permettra de faire disparaître petit à petit le biomatériau pour laisser place à un os sain et viable.
Le greffon provient de donneurs extérieurs humains qui acceptent un prélèvement durant une opération du col du fémur. On parle ici d’un matériau pharmaceutique comme la poudre d’os d’origine humaine ou des blocs. Le prélèvement réalisé sur les donneurs volontaires est traité et stérilisé pour ne garder que la structure minérale osseuse.
Ce type de greffon est biocompatible. Cependant, il produit une réaction immunitaire, et ce même si le greffon est irradié, ostéoconducteur, non ostéoinducteur et peu résorbable.
Ses deux avantages principaux :
Le greffon d’une xénogreffe est d’origine animale. Il peut provenir de corail, de seiche, ou de mammifères (cheval, vache, cochon ou mouton).
Les xénogreffes céramisées à très haute température et transformées en hydroxyapatites biologiques d’origine bovine sont les plus fréquentes, comme pour le BioOSS® . Le procédé de conditionnement est similaire à celui des allogreffes.
Il est biocompatible. Cependant, il possède une densité supérieure à celle de l’os humain. Il est ostéoconducteur, non ostéoinducteur, et non résorbable.
Ses deux avantages principaux :
Il s’agit de biomatériaux céramiques synthétiques biomimétiques ou de substituts osseux biosynthétiques.
Dans l’idéal, tous les matériaux synthétiques biocompatibles utilisés en tant que greffons doivent s’intégrer avec le tissu de l’os pour, au final, être remplacés par une masse osseuse nouvelle et saine.
Les greffons alloplastiques sont des matrices de phosphate de calcium biphasées sous la forme de granules bioactives avec ou sans matrice collagénique. Ils sont ostéoconducteurs et quelque fois ostéoinducteurs. Ils favorisent les échanges entre les cellules ostéogènes et les fluides biologiques. Les céramiques phosphocalciques, après traitement, ont une résistance mécanique similaire à celle de l’os spongieux. Leur composition chimique est proche de celle de la forme minérale de l’os humain.
Les céramiques poreuses que l’on obtient à haute température sont les références dans le domaine de la greffe osseuse grâce à leurs propriétés physico-chimiques proches de celles de l’os humain. Elles favorisent ainsi l’ostéoconduction.
L’emploi de deux phases cristallines distinctes pour obtenir un biomatériau adapté à la complexité native de l’os humain a offert le recul clinique nécessaire quant à l’élaboration de biomatériaux biphasés destinés à être des greffons dans les intervention de greffes pré-implantaires.
Ces matériaux sont synthétiques et présentent une structure microporeuse et macro-poreuse analogue à la structure de l’os humain naturel.
Ils se dissolvent progressivement dans l’organisme pour laisser place à la formation d’un os néoformé. Ce processus se fait en libérant des ions de calcium et de phosphate. Au fil du temps, le biomatériau est complètement remplacé par un os sain et viable.
Les avantages sont les suivants :
Les cas cliniques en video présentés par le Docteur Jérôme Weinman utilisent tous ces types de greffons.
