CHIRURGIEN DENTISTE À PARIS - MEDECIN DENTISTE À GENEVE 
CHIRURGIEN DENTISTE À PARIS - MEDECIN DENTISTE À GENEVE La solution à l’édentement total: Le bridge implantoporté total vissé sur des implants en mise en charge immédiate, par le Docteur Jérôme Weinman, chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste à Genève
SOMMAIRE BRIDGE IMPLANTOPORTÉ
– Avantages et inconvénients du bridge complet implanto-porté de molaire à molaire
– Une solution alternative: le bridge complet implanto-porté prémolaire dit All on 6 et All on 8
– Comment choisir une prothèse implanto-portée en fonction de l’atrophie de l’os des mâchoires
– Questions fréquentes sur la prothèse dentaire complète implanto-portée et l’édentement
– Exemple de cas cliniques de bridge complet implanto-porté en MCI
Les principes qui régissent la biologie osseuse et gingivale sont les guides des protocoles de chirurgies implantaires et de chirurgies pré-implantaires, comme les greffes osseuses ou les greffes de gencive.
Ces protocoles ont pour objectif la pérennité de la pose d’implants dentaires. Cette dernière dépend de la parfaite ostéointégration des implants dans les sites osseux implantés.
Or, nous savons que la règle directrice principale pour obtenir cette ostéointegration est de favoriser l’angiogénèse des tissus cicatriciels. C’est à dire la création par l’organisme de nouveaux vaisseaux sanguins, pour une bonne vascularisation des tissus osseux et gingivaux opérés et donc leur survie à long terme.
Si les tissus osseux et gingivaux sont bien vascularisés, les implants dentaires ont de meilleurs chances être bien ostéointégrés et de rester en place et donc également la prothèse implanto-portée (c’est à dire la prothèse fixée supra implantaire).
Pour bien appliquer ces principes biologiques, il faut prendre la mesure de l’importance de l’exploration radiologique dentaire en deux et trois dimension (2D et 3D) ainsi que l’exploration biologique, grâce au bilan sanguin.
Les bilans radiologiques en 2D et 3D et les bilans biologiques sanguins vont donner l’état dentaire et osseux. Un diagnostic dentaire, maxillo-facial et même ORL pourra être établi.
Il faudra prendre la mesure des dégâts sur la denture du patient avec tous les impacts sur sa vie sociale, psychique, affective, physiopathologique et professionnelle.
Ces mesures médicales de prévention, réalisées conjointement avec les médecins seront nécessaires avant la pose des implants dentaires proprement dit.
Ces bilans sont donc fondamentaux et aussi frappés au coin du bon sens que de vérifier le niveau d’huile et d’essence de son véhicule avant un très grand voyage.
Une fois l’identification de l’état dentaire et les étiologies des pathologies établies, un diagnostic ressortira et un plan de traitement implantaire et/ou de chirurgie orale pourra être établi.
Un des protocoles le plus sophistiqué et le plus satisfaisant autant sur le plan de la mastication que de l’esthétique du sourire, est la pose d’un nombre suffisamment important d’implants dentaires pour supporter une prothèse implanto-portée de type bridge céramique fixe transvissée.
Avec dix implants au maxillaire et huit à la mandibule, il remplace l’intégralité des dents naturelles, de molaire à molaire, avec une mise en charge immédiate ou MCI.
Ce bridge céramique complet est transvissé ou scellé sur les implants dentaires sur toute la longueur de la mâchoire, de molaire à molaire.
Il y a beaucoup de protocoles de pose d’implants dentaires pour fixer une prothèse portée par les implants (implantoportée) qui remplace la totalité de l’arcade.
Mais ce protocole de pose d’un bridge complet implantoporté en mise en charge immédiate, est le plus abouti. Il fait intervenir toutes les dernières technologie et techniques tant en chirurgie qu’en usinage numérique de prothèse en Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur ou CFAO (i.e: CAD CAM).
Les avantages :
Les inconvénients :
C’est la “Rolls” des bridges implanto-portés car c’est la reconstruction des mâchoires qui s’approche au plus près des plus exigeants désirs d’esthétique du sourire et de confort de mastication des patients.
Mais, il est aussi le plus difficile techniquement, à cause des nombreuses greffes osseuses et corrections anatomiques qu’il est d’usage de faire préalablement.
Pour comprendre les règles qui régissent la pose d’implants et de prothèses sur implants, il faut se souvenir des lois fondamentales de la physique.
La formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) permet de comprendre la plupart des casses de prothèse ou d’implant et même de résorption osseuse.
On comprend bien que plus la chaise compte de pieds bien repartis symétriquement et plus elle sera stable et solide.
On comprend bien aussi qu’une chaise qui supporte un homme de gros gabarit d’un poids de 100 kg subira plus de stress qu’avec une petite dame de 50 kg.
Par ailleurs, la loi d’élasticité de Hook indique que tous les matériaux ne réagissent pas de la même façon à une contrainte. Nos os, tout comme le métal ou la zircone, selon qu’il est un os natif spongieux, un os natif cortical ou un os greffé n’aura pas la même résistance a une contrainte. Il réagira selon ses propres caractéristique et même selon les caractéristiques du greffon lui même selon qu’il est d’origine humaine, animal ou synthétique.
Comprenez que les lois de la physique s’appliquent à l’os comme à tous les matériaux, dont ceux des implant et des prothèses, de la même façons qu’aux autres matériaux de l’univers.
Un petit nombre d’implants dentaires posés signifie moins de dents remplacées donc moins de résistance mécanique et moins de pouvoir de mastication sur une arcade dentaire étendue en postérieur. En revanche, plus il y a d’implants posés, plus le festonnage gingivale sera optimum et donc l’esthétique du sourire.
Dr Jérôme Weinman
Pour stabiliser une prothèse amovible simple (dentier) avec des fixations ressemblant à des boutons pression, deux implants au minimum sont requis.
Il est impossible de faire une mise en charge immédiate dans ce cas.
Cette technique est très sommaire. Elle est indiquée pour des patients très âgés avec une très faible force de mastication.
En stabilisant leur dentier par deux ou quatre implants, leur alimentation est rendue la plus confortable possible en fin de vie.
La formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) rend cette technique évidemment totalement inadaptée pour des patients plus jeunes avec un coefficient masticatoire fort qui désirent une mastication normale et une pérennité des implants et des prothèses supra-implantaires sur le moyen et le long terme.
On parle de prothèse sur implants “hybride” ou “amovo-inamovible”.
Fixée sur un petit groupe d’implants dentaires, les prothèses dites “hybrides” sont un protocole de prothèse supra-implantaire amovo-inamovible. Elles sont constituées de deux éléments métalliques dont l’un s’engage dans l’autre par pression. La partie femelle est noyée dans la partie amovible (dentier). Elle vient s’encastrer par pression de façon réversible dans la partie mâle (la barre) qui, elle, est vissée dans les implants dentaires.
Il est impossible de faire une mise en charge immédiate dans ce cas.
La partie amovible est la prothèse dentaire proprement dite. C’est-à-dire la partie en générale en résine ou PMMA sur une armature métallique en chrome cobalt ou en titane fraisée en CFAO qui supporte les dents prothétiques et une fausse gencive. Cette partie amovible est fixée sur des supports ou attachements rigides (barre ou bouton pression) vissés dans les têtes d’implants.
Ce système dispose d’un verrouillage sophistiqué entre la partie fixe sur les implants et la partie femelle dans la prothèse d’où le nom de prothèse “hybride” à la fois fixe et amovible. Un système de barre métallique en “fer a cheval” est transvissées sur un petit groupe d’implants dentaires. Une contre partie qui se trouve dans la face interne du dentier (prothèse amovible) vient se verrouiller sur cette barre, de façon réversible.
On parle de “prothèse hybride” puisqu’une partie est fixée, transvissée sur les implants, (la barre) et l’autre partie est amovible (le dentier).
Le confort est bien meilleur qu’un dentier simplement posé sur les gencives.
Mais bien que la fixation de l’appareil amovible soit rigide, il n’en demeure pas moins qu’il ne s’agit pas du confort d’une prothèse fixe. Pour autant, ce type de protocole est assez simple et rapide à mettre en oeuvre.
De plus, il n’y en général pas de greffes osseuses pré-implantaires à faire.
Les prothèses dentaires complètes hybrides sont un niveau moyen de sophistication.
Pourquoi appelons-nous cette technique le « All on 8 » et « « All on 6 » en MCI?
Les techniques de pose d’implants dites « All on 4 » et « « All on 6 », au sens strict, ont été développées par de grandes marques d’implants en collaboration avec des grands noms de l’implantologie.
Elles permettent de fixer un bridge céramique transvissé supra-implantaire mais qui ne restaure en général que la partie antérieure de l’arcade jusqu’aux prémolaires.
Comme le nom de la technique l’indique, il faut 6 implants au maxillaire (mâchoires supérieure) et 4 implants à la mandibule (mâchoires inférieure) pour visser une prothèse dentaire de type bridge céramique implanto-porté.
Les limites de cette technique sont celles de la biophysique et de celles de la résistance mécanique des biomatériaux: S’il y a trop de pression sur les implants ou sur l’os alvéolaire ou sur le métal des armatures ou sur la céramique cosmétique des prothèses, alors des problèmes de fracture des prothèses et/ou des implants et/ou de résorption osseuse autour des implants peuvent survenir.
Donc, il faut augmenter le nombre d’implants dentaires pour augmenter la résistance à la pression masticatrice.
Là encore, la formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) s’applique.
Les implants zygomatiques sont une stratégie alternative aux greffes osseuses lorsque les implants dentaires conventionnels ne sont pas possibles au maxillaire (mâchoire du haut). Ce protocole permet aux patients présentant une perte osseuse sévère au maxillaire supérieur, de bénéficier d’une prothèse dentaire fixe, posée en mise en charge immédiate.
Comment avoir un nouveau sourire en quelque jours avec un minimum de greffes osseuses
Plus le nombre d’implants augmente plus le niveau de sophistication est supérieur. La pose d’un nombre plus important d’implants permet de mieux stabiliser une prothèse transvissée supra-implantaire fixe de type bridge céramique sur implants.
La technique dite “all on 4” pour la mandibule (mâchoires inférieure) et “all on 6” pour le maxillaire supérieur a été conçue par des grandes marques internationales de fabriquant d’implants en coopération avec des chirurgiens implantologues.
Le grand intérêt de cette technique est sa relative facilité pour le chirurgien qui s’inscrit dans un protocole industriel.
Quatre implants en bas et et six implants en haut sont le minimum d’implants dentaires requis pour placer une prothèse, transvissée sur les implants, qui remplace la totalité de l’arcade dentaire.
Cette prothèse fixée est sur le modèle du bridge complet en céramique ou en PMMA sur une armature métallique (chrome cobalt ou titane). L’utilisation de la zircone dans ces cas cliniques est délicate.
Un des avantages de cette technique est la relative facilité du protocole dû au faible nombre d’implants à poser.
Un autre est que le chirurgien et le patient s’exonèrent de pratiquer des chirurgies pré-implantaires complexes, comme des comblements de sinus (sinus lift).
Une aide à la navigation chirurgicale est possible grâce à une programmation informatique et la réalisation d’un guide chirurgicale. Ce guide permet d’éviter les obstacles anatomiques (nerf alvéolaire inférieur et sinus des maxillaires) et aide à paralléliser les implants entre eux.
Un autre avantage est le coût relativement modéré par rapport à un bridge céramique complet implanto-porté en mise en charge immédiate qui nécessiterait des greffes osseuses et/ou des comblements de sinus (sinus lift).
Premier problème:
Les inconvénients sont liés au relativement faible nombre d’implants dentaires qui supportent de façon très rigide un grand nombre de dents prothétiques.
Le bridge supra -implantaire remplace au minimum 8 à 10 dents (de prémolaires à droite aux prémolaires à gauche).
La formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) indique qu’une hyperpression va s’exercer tant sur l’os que sur les pièces mécaniques ce qui augmente les risques respectivement de résorption osseuse et de fracture métallique.
Le deuxième problème
Les implants dentaires porteurs de la prothèse sont concentrés dans la zone antérieure des maxillaires supérieures et inférieurs.
En effet, ces zones sont celles qui en générale conservent le plus longtemps de la masse osseuse et ne présente pas d’obstacle anatomique.
En conséquence, le bridge céramique implanto-porté n’est fixée que sur cette zone antérieure ce qui crée un porte-à-faux dû à la bascule antéro-postérieure. Les dents antérieures ont une fixation rigide qui se transmet directement sur les implants, d’autant plus que les dents postérieures manquent.
Les molaire étant absente le calage articulaire des Articulation telporo Mandibulaire ou ATM se fait mal. Des pathologies articulaires peuvent apparaitre comme de craquement au niveau des oreilles, des acouphènes, des migraines, des vertiges etc.
En conclusion
Ce déséquilibre des forces en parallaxe, ainsi créé, est source de problèmes de casse des implants et/ou de la prothèse. Il est extrêmement difficile de réparer les dégâts. Cela oblige à la dépose des implants et un perte osseuse considérable.
Ce protocole est relativement ancien et à été extrêmement populaire. Mais avec le recul on constate qu’il pose beaucoup de problème de casse des bridges et/ou des implants.
Il restaure une esthétique du sourire moyennement satisfaisante et des patient peu exigeants.
Il convient à de très petit gabarit ou des personnes âgée. La faible résistance mécanique de l’ensemble n’est pas adaptée pour des aliments solide de personnes actives.
Si le chirurgien et le patient s’exonèrent de pratiquer des chirurgies pré-implantaires complexes, comme des comblements de sinus (sinus lift), la sanction est qu’il ne restaure que partiellement la fonction masticatrice puisque les molaires sont absentes.
C’est pourquoi nous avons optimisé et modernisé ce protocole en ajoutant au moins un couple d’implant.
Nous appelons cette technique “all on 8” au maxillaire et “All on 6” à la mandibule.
Elle ne fonctionne que si nous avons un volume osseux suffisant pour poser des implants jusqu’aux régions des prémolaires.
Si le volume osseux est suffisant, nous cherchons à aller jusqu’aux régions des deuxièmes prémolaires. Nous cherchons à être au plus près de la cavité sinusienne au maxillaire.
En général, grâce au mini implants, nous débordons en bas à la mandibule, au delà de la région de la sortie du nerf alvéolaire inférieur, afin d’être le plus postérieur possible.
Grâce à ce nombre d’implants augmenté nous pouvons créer sur le bridge implanto-porté deux extensions molaires qui restaurent la fonction occlusale et masticatrice molaire.
Dans ces conditions, cette version augmentée du ‘All on” possèdent 12 dents au maxillaire et à la mandibule pour un nombre d’implant est de 6 à 8.
Si le niveau osseux résiduel le permet ou que des greffes osseuses corrigent les atrophies osseuses, il est intuitif qu’un appui implantaire en région molaire rendra plus résistant le bridge supra-implantaire.
L’idéal est le remplacement de toutes les dents grâce à une pose des implants dentaires en Mise en charge immédiate par une prothèse cosmétique implanto-portée de molaire droite à molaire gauche, avec dix implants au maxillaire et huit implants à la mandibule.
Dans cette article, nous allons volontairement citer uniquement les protocoles que nous trouvons utiles dans notre exercice.
Ce n’est nullement un jugement de valeur vis à vis des autres protocoles que nous délaissons mais un choix de pratiques selon nos convictions.
La MCI ou Mise en Charge Immédiate des implants (i.e. immediate loading of dental implant) est l’approche la plus moderne et la plus aboutie de la restauration d’une arcade complètement édentée. Mais c’est aussi la plus sophistiquée et complexe.
Elle permet de reconstruire une arcade dentaire (i.e. full arch) suite à l’extraction ou la perte totale des dents.
La préservation de l’os natif est la préoccupation majeure dans ce type de technique. L’édentement total peut être ancien ou la décision d’extraire tout ou partie des dents est prise. Dans ce cas, la MCI prend toute son importance en remplaçant, en une intervention, les dents par des implants dentaires et immédiatement une prothèse.
Le but de ce protocole est la fixation rigide sur un grand groupe d’implants dentaires d’une arcade dentaire prothétique complète appelé “bridge” ou “pont” complet, réalisé en résine ou en céramique sur une armature métallique.
C’est un bridge en céramique esthétique sur une armature réalisée en CFAO en titane ou alliage Chrome Cobalt, transvissé sur les implants.
ll est posé soit en première intention sur les implants, soit posé 6 à 12 mois post opératoire en remplacement de la prothèse temporaire cicatricielle.
Nous préférons que ce bridge céramique définitif soit posé après la maturation de la cicatrisation définitive et selon la finalisation du projet de Smile design.
Cette dernière option est notre préférence pour un résultat esthétique optimum.
Elle est identique dans son design au bridge définitif. Son armature est conçue comme la définitive en CFAO en titane ou alliage Chrome Cobalt.
La différence est que l’habillage dentaire est constitué de dents en résine ou en PMMA pour une fonction masticatrice temporaire plus douce.
Elle très esthétique et solide mais moins que la céramique et peut être portée de 6 mois jusqu’à 2 ans.
C’est notre choix de référence pour nos protocoles de MCI en deux temps prothétiques afin d’ajuster l’esthétique de la prothèse avec la cicatrisation osseuse et gingivale définitive.
C’est un appareil dentaire réalisé au laboratoire avec une armature métallique qui peut être soudée en bouche ou bien un corps en résine rigide habillée par des dents d’usine en résine.
Cette option n’est pas notre choix par défaut car la rigidité nécessaire pour immobiliser les implants est aléatoire ou peut être insuffisante.
Mais, elle est très répandue car moins couteuse et donc elle trouve un intérêt à être citée ici.
Cette stabilisation des implants par une prothèse dentaire immédiate est d’autant plus complexe qu’un grand nombre d’implants dentaires sont impliqués, en particulier lorsqu’il s’agit de toute l’arcade.
Seule les prothèses dentaires type bridge transvissé sur les implants en CFAO permettent un niveau de précision mécanique suffisant.
Les bridges fabriqués en CFAO sont transvissés dans les puits de vissage central que comporte tous les implants dentaires.
Cette pose est réalisée 2 à 3 jours après la pose des implants dentaires. Plus le nombre d’implants posés est important plus le bridge est complexe et difficile à réaliser.
En général, le premier bridge implantoporté vissé est une version temporaire le temps de la cicatrisation et de l’ostéointegration.
Il est le plus souvent en résine sur une armature métallique définitive.
Après six mois de cicatrisation osseuse et gingivale le bridge définitif implantoporté est réalisé en céramique cosmétique.
Les deux versions de bridges implantoportés en MCI sont réalisées numériquement en CFAO (conception et fabrication assistée par ordinateur) par des laboratoires spécialisés. Ce sont des prothèses extrêmement sophistiquées qui nécessitent des laboratoires hautement compétents.
Les protocoles de fabrication des bridges sur implants dentaires en Mise en Charge Immédiate ou MCI nécessitent des laboratoires très spécialisés qui mettent en œuvre les toutes les dernières technologies numériques de Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur appelées CFAO (i.e. CAD CAM).
Le critère principal est la mesure du volume osseux disponible implantable grâce au scanner 3D.
C’est ce critère qui va déterminer si on peut mettre suffisamment d’implants dentaires afin supporter le poids de la mastication sur une prothèse fixe implanto-portée.
D’une façon très schématique, nous allons définir ici trois grands groupes de solutions pour restaurer les arcades dentaires d’un maxillaire atrophique par une prothèse dentaire implanto-portée fixe.
Bien évidement, chaque cas est particulier. Seule une étude attentive du cas clinique, des besoins, des désirs et du niveau d’exigence des patients peut aboutir à un choix de plan de traitement.
Le problème du volume osseux et de sa restauration est traité dans le chapitre greffe osseuse ou réhabilitation des arcades maxillaire et mandibulaire par des greffes osseuses que l’on appelle souvent greffes pré-implantaires.
Non. Cela n’existe pas. Le chirurgien-dentiste doit choisir dans son panel de techniques celles qui s’approchent le plus des besoins et des désirs des patients. C’est au praticien implantologue de proposer des solutions implantaires pour gérer l’édentement total du patient mais c’est aux patients de choisir LA solution qui lui convient le mieux.
Il faut absolument comprendre que chacun des protocoles a des indications et des contre-indications, des avantages et des inconvénients.
A aucun moment dans ces chapitres de vulgarisation, il doit être compris que tous les cas clinique peuvent être traités de la même manière, de façon miraculeuse.
La demande des chirurgiens-dentistes dans les protocoles modernes qui leur sont proposés est autant une restauration de la fonction, que de l’anatomie et de l’esthétique.
C’est bien sûr, aussi, celle des patients.
Mais, plus encore les concernant, leur demandes sont un gommage complet de leurs mutilations, de leurs souffrances physiques et morales, la restauration de l’esprit et de leur vie qui a basculé.
C’est pour cela que la dentisterie moderne utilise de plus en plus fréquemment des techniques de restauration dentaire avec des implants et la mise en charge immédiate ou MCI.
Pour autant, le choix de la technique est essentiellement basé sur les conditions anatomiques initiales du patient, ses critères biologiques et ses conditions financières.
En regard de ses exigences, il faut une disponibilité des professionnels dans la zone de confort des patients et les compétences requises. La raréfaction des professionnelles rend ces choses difficiles.
Pour autant, grâce à l’information sur internet et les réseaux sociaux et la communication direct ubiquitaire en vidéo rendez-vous, les patients se déplacent de plus en plus et vont chercher leurs praticiens là où ils trouvent leurs critères de choix.
C’est ici que l’imagerie moderne numérique prend toute son importance.
La radiologie 3D et la photographie 3D moderne permet de faire une « copie numérique » du patient et de le dématérialiser. Les fichiers radiologiques 2D et 3D scanners, les photos et les données biologiques peuvent être envoyées de n’importe quel point du monde vers un autre. Ainsi un patient peut être diagnostiqué à distance par internet et recevoir une information.
Les deux raisons principales à l’édentation, c’est à dire l’absence partielle ou totale de dentition, sont la carie dentaire et la maladie parodontale:
La carie dentaire est une infection des dents. Dans son stade avancée, elle peut détruire totalement l’organe dentaire jusqu’à sa racine. Lorsque les racines dentaires sont atteintes par la carie alors l’infection peut atteindre les apex des racines (extrémité de la racine) et contaminer l’os alvéolaire: un kyste dentaire se forme. Dans ce cas, si le traitement endodontique est un échec alors l’extraction de la dent est nécessaire. D’extraction en extractions dentaires, les dents disparaissent des mâchoires.
La parodontite est une infection avancée de la gencive et de l’os alvéolaire qui retient les dents. La maladie parodontale dans son stade avancée, peut détruire totalement l’os alvéolaire (l’os de la mâchoire qui retient les dents) jusqu’au bout des racines dentaires. A cause de cette infection, lorsque la résorption de cet os alvéolaire (appelé communément déchaussement des dents) est arrivée à son stade terminal, les organes dentaires ne sont plus fixés à l’os et tombent des arcades dentaires. Les dents disparaissent des mâchoires.
