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L’Édentement total et implantologie

Il est important pour bien comprendre ces protocoles de rappeler quelques définitions :  

Qu’est-ce que l’édentement total ?

L’édentement total est la perte complète ou presque de toutes les dents de l’arcade dentaire ou bien une situation telle que les dents résiduelles sont condamnées à court terme donc toutes à extraire. 

Quelles sont les causes de cette édentement total ou quasi total ? 

Il y a deux raisons principales à l’édentation :  

1. Le délabrement total des dents dû à la carie dentaire  

 2. Le déchaussement quasi total des dents dû à la maladie du parodonte (ou parodontite ou parodontopathie) 

Qu’elles sont les corollaires des principes biologiques sur les protocoles chirurgicaux ?  

La conséquence de ces principes est que lors des chirurgies implantaires, les protocoles de greffes osseuses, de greffes de gencive et de pose d’implants sont tous liés entre eux pour que l’angiogenèse et donc la vascularisation et donc la survie des tissus puissent se faire dans de bonnes conditions afin que les implants restent en place, ainsi que la prothèse qui est supportée par ces derniers.  

D’où l’importance du diagnostic radiologique mais aussi biologique :  

Ces bilans radiologiques et biologiques sanguins vont décider des traitements en fonction des pathologies, des corrections anatomiques, des corrections biologiques avant la pose des implants proprement dit. 

Ces bilans sont fondamentaux et aussi évident que de vérifier le niveau d’huile et d’essence de son véhicule avant un grand voyage.  

Quelle est le niveau de sophistication le plus élevé dans la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ?  

Le stade ultime de la sophistication est la pose d’un nombre suffisamment important d’implants pour supporter une prothèse type bridge céramique fixe comme sur des dents naturelles. Ce bridge complet (e.i. full arch) est transvissé ou scellé sur les implants sur toute la longueur de l’arcade osseuse.

Cela sous-entend de reconstruire ces arcades osseuses si elles ont partiellement ou totalement fondues.

En savoir plus : Voir le chapitre greffes osseuses pré-implantaire

En savoir plus : Voir la vidéo sur UTube de reconstruction (9000 vues)  

Nous avons vu que le protocole de la MCI (mise en charge immédiate) est le plus abouti mais aussi le plus difficile. Il s’approche au plus près des désirs des patients.

Quelles sont les autres variantes de protocoles de restauration d’arcade complètement édenté disponibles afin de répondre aux exigences des patients ?  

– Le plus bas niveau de sophistication est la pause de très peu d’implants pour stabiliser une prothèse amovible avec des fixations ressemblant à des boutons pression. Deux implants au minimum sont requis. 

Cette technique est très sommaire. Elle est indiquée pour des patients très âgés avec une très faible force de mastication. Elle rend leur alimentation la plus confortable possible en fin de vie.  

La formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) rend cette technique évidemment totalement inadaptée pour des patients plus jeunes avec un coefficient masticatoire fort qui désirent une mastication normale et une pérennité des implants et des prothèses sur le moyen et le long terme.  

– Les niveaux suivants sont la pose de plus en plus d’implants : 

Pour fixer une prothèse amovible de façon rigide à un petit groupe d’implant on parle de prothèse hybrides.

Les techniques dites « All in 4 » et « « All in 6 » développées entre autres par la marque Nobel permettent de fixer un bridge restaurant en général la partie antérieure de l’arcade.

Les limites sont celles de la biophysique et de celles des matériaux. S’il y a trop de pression sur les implants ou les prothèses, alors des problèmes de fracture et/ou de résorption peuvent survenir. Encore plus d’implant, signifie encore plus de résistance à la pression masticatrice.

Qu’est-ce que les prothèses hybrides dans la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ?  

Ce niveau moyen de sophistication est la pose d’un nombre plus important d’implants qui permettent de stabiliser une prothèse amovible de façon rigide sur implants.  

Les prothèses dites “hybride” sont issues d’un protocole de pose de prothèse qui comporte une partie amovible et une autre fixée.  

La partie amovible est la prothèse dentaire proprement dite. C’est-à-dire la partie en générale en résine ou PMMA sur support métallique (titane) qui supporte les dents et une fausse gencive. Cette partie amovible est fixée sur des supports ou attachements rigides vissés dans les têtes d’implants.  

Ce système dispose d’un verrouillage sophistiqué entre la partie fixe sur les implants et la partie femelle dans la prothèse d’où le nom de prothèse “hybride” à la fois fixe et amovible.  

Qu’est-ce que le « all in 4 » ou le « all in 6 » dans la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ? 

Ce niveau élevé de sophistication est la pose d’un nombre encore plus important d’implants qui permettent de stabiliser une prothèse fixe de type bridge céramique sur implants.  

Les techniques dites “all in 4” pour la mandibule et “all in 6” pour le maxillaire supérieur, sont le minimum d’implants requis pour placer une prothèse, fixée sur les implants, qui remplace la totalité de l’arcade. Cette prothèse fixe est sur le modèle du bridge complet en céramique ou en PMMA sur une armature métallique (chrome cobalt ou titane). L’utilisation de la zircone dans ces cas cliniques est délicate.

Quels sont les avantages du « all in 4 » ou le « all in 6 

Une des avantages de cette technique est la relative facilité du protocole dû au faible nombre d’implants à poser.  

Un autre est que le chirurgien (et le patient) s’exonère de pratiquer des chirurgies pré-implantaires complexes, comme des comblements de sinus (sinus lift) grâce à une programmation informatique et la réalisation d’un guide chirurgicale. Ce guide est une aide à la navigation chirurgicale. Il permet d’éviter les obstacles anatomiques et aide à paralléliser les implants entre eux. 

En savoir plus : Voir chapitre robodent

Un autre avantage est le coût relativement modéré. 

Quels sont les Inconvénients : du « all in 4 » ou le « all in 6 

Les inconvénients sont liés au relativement faible nombre d’implant qui supportent un grand nombre de dents prothétiques et donc les risques d’hyperpression tant sur l’os que sur les pièces mécaniques et les risques respectivement de résorption et de fractures. 

Un autre problème est que les implants sont concentrés dans la zone antérieure des maxillaires supérieures et inferieurs. En effet, ces zones sont celles qui en générale conservent le plus longtemps de la masse osseuse et ne présente pas d’obstacle anatomique. En conséquence, la prothèse est fixée que sur cette zone antérieure ce qui crée un porte-à-faux dû à la bascule antéro-postérieure (des dents antérieures versus les dents postérieures).

Ces protocoles sont très satisfaisant mais ils ne restaurent en général que très partiellement la fonction masticatrice molaire. Ils sont d’une esthétique du sourire aléatoire et conviennent peu à des patients très exigeants.

Une solution universelle unique existe-t-elle dans la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ?  

Non. Cela n’existe pas. Le chirurgien-dentiste doit choisir dans son panel de techniques celles qui s’approchent le plus des besoins et des désirs des patients.

Il faut absolument comprendre que chacun des protocoles a des indications et des contre-indications.  

A aucun moment dans ces chapitres de vulgarisation il doit être compris que tous les cas clinique peuvent être traités de la même manière, de façon miraculeuse.  

Existe-t-il de grandes différences de diagnostics et donc de protocoles selon les données anatomiques du patient

Oui. Une MCI par exemple devra être conduite uniquement si le patient a suffisamment d’os natif (son os d’origine).  

Si une quasi absence d’os natif due à une très grande résorption osseuse (maladie parodontale) a conduit le patient à être presque totalement reconstruit par des greffes osseuses autologues ou allogéniques ou xénogreffes ou des substituts osseux alors les indications seront très différentes.  

En effet la vascularisation d’un tissu greffé et son coefficient d’élasticité n’est pas le même qu’un os natif. Sa stabilité dépend de sa vascularisation donc du type de greffons et de la qualité de l’angiogenèse post opératoire.

De même les différences de densité osseuse de l’os natif génèrent de nombreux cas de figure ou une autre stratégie qu’une MCI sera adoptée.  

Un os très mou va rendre difficile une MCI car la stabilisation primaire des implants sera aléatoire et une mise en nourrice sera peut-être préférée. L’intérêt du patient prévaut sans le choix du type de technique.
  

Quelles sont les conditions pour mettre suffisamment d’implants pour fixer une prothèse de moins en moins amovible et de plus en plus fixe ?  

Le critère principal est le volume osseux disponible nécessaire pour pouvoir mettre suffisamment d’implant afin supporter le poids de la mastication sur une prothèse fixe.  

Le problème du volume osseux et de sa restauration est traité dans le chapitre greffe osseuse ou réhabilitation des arcades maxillaire et mandibulaire par des greffes osseuse que l’on appelle souvent greffes pré-implantaires.  

Quel est la conclusion de la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ?  

La demande des chirurgiens-dentistes dans les protocoles modernes qui leur sont proposés est autant une restauration de la fonction, que de l’anatomie et de l’esthétique.

C’est bien sûr, aussi, celle des patients.

Mais, plus encore les concernant, c’est un gommage complet de leurs mutilations et de leurs souffrances physiques et morales et la restauration de l’esprit et de leur vie qu’ils demandent.

C’est pour cela que la dentisterie moderne utilise de plus en plus fréquemment des techniques de restauration dentaire avec des implants et la MCI. 

Pour autant, le choix de la technique est essentiellement basé sur les conditions anatomiques initiales du patient, ses critères biologiques et ses conditions financières.

En regard de ses exigences, il faut une disponibilité des professionnels dans la zone de confort des patients et les compétences requises. La raréfaction des professionnelles rend ces choses difficiles. 

Pour autant les patients se déplacent de plus en plus et vont chercher leurs praticiens là où ils trouvent leurs critères de choix.  

C’est ici que l’imagerie moderne numérique prend toute son importance.

La radiologie 3D et la photographie 3D moderne permet de faire une « copie numérique » du patient et de le dématérialiser. Les fichiers radiologiques 2D et 3D scanners, les photos et les données biologiques peuvent être envoyées de n’importe quel point du monde vers un autre. Ainsi un patient peut être diagnostiqué à distance par internet et recevoir une information.

Cas de reconstruction totale complexe du sourire et du visage

Cas complexe de chirurgie maxillo-faciale de reconstruction du maxillaire superieur par des greffes osseuses autogènes avec des prélèvements cranien et illiaque, des implants dentaires reconstruisant l’arcade complète supérieure et partiellement inférieure avec un guidage digital et des prothèses cosmétiques fixes de reconstruction totale sur implants.