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Comment remplacer toutes les dents par une prothèse dentaire complète vissée sur des implants ?
Les solutions à l’édentement total: La prothèse dentaire complète vissée sur des implants, All on 4/6, les implants zygomatiques, les greffes osseuses préimplantaires, par le Docteur Jérôme Weinman, chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste à Genève
Il est important pour bien comprendre ces protocoles d’implantologie pour reconstruire une mâchoire édentée par une prothèse dentaire complète vissée sur des implants, de rappeler quelques définitions concernant la perte des dents.
Qu’est-ce que l’édentement total?
L’édentement total est la perte de toutes les dents des arcades dentaires ou bien, une situation dentaire carieuse suffisamment délabrantes ou une résorption osseuse si importante que les dents résiduelles sont condamnées à court terme et donc toutes à extraire.
Quelles sont les causes de l’édentement?
Les deux raisons principales à l’édentation, c’est à dire l’absence partielle ou totale de dentition, sont les suivantes :
1. Le délabrement total des dents dû à la carie dentaire.
La carie dentaire est une infection des dents (décrite dans un autre chapitre de ce site). Dans son stade avancée, elle peut détruire totalement l’organe dentaire jusqu’à sa racine. Lorsque les racines dentaires sont trop cariées ou qu’une infection (comme un kyste dentaire) atteint les apex des racines alors l’extraction de la dent est nécessaire. D’extraction en extractions dentaires, les dents disparaissent des mâchoires.
2. Le déchaussement quasi total des dents dû à la maladie du parodonte (ou parodontite ou parodontopathie).
La parodontite est une infection avancée de la gencive et de l’os qui fixe les dents (Les parodontopathies sont décrites dans un autre chapitre de ce site). La maladie parodontal dans son stade avancée, peut détruire totalement l’os alvéolaire (l’os de la mâchoire qui retient les dents) jusqu’au bout des racines dentaires. A cause de cette infection, lorsque la résorption de cet os alvéolaire (appelé communément déchaussement des dents) est arrivée à son stade terminal, les organes dentaires ne sont plus fixés à l’os et tombent des arcades dentaires. Les dents disparaissent des mâchoires.
La solution des implants dentaires à l’édentement: Le diagnostic, les principes biologiques et l’implantologie.
Les principes qui régissent la biologie osseuses et gingivale sont les guides des chirurgies implantaires et des protocoles de chirurgies préimplantaires, comme les greffes osseuses ou les greffes de gencive.
Ces protocoles qui ont pour but la pérennité de la pose d’implants dentaires ont comme règle directrice principale l’angiogénèse, c’est à dire la création par l’organisme de nouveaux vaisseaux sanguins, pour une bonne vascularisation des tissus opérés et donc leur survie à long terme. Si les tissus osseux et gingivaux sont bien vascularisés, les implants dentaires ont de meilleurs chances de rester en place, ainsi que la prothèse implanto-portée (c’est à dire la prothèse fixée supra implantaire).
Pour bien appliquer ces principes biologiques , il faut prendre la mesure de l’importance de l’exploration radiologique dentaire en deux et trois dimension (2D et 3D) et biologique, grâce au bilan sanguin. De cette mesure découlera le diagnostic implantaire :
Les bilans radiologiques en 2D et 3D et les bilans biologiques sanguins vont donner le diagnostic. Une fois l’identification des origines de l’état dentaire et la prise de sa mesure, un plan de traitement dentaire et de chirurgie orale peut être imaginé.
- Les radiographies dentaires indiquent les corrections anatomiques des mâchoires à réaliser en fonction des infections dentaires ou des anomalies identifiées. Des interventions de chirurgie orale pré implantaires comme des greffes osseuses ou gingivales sont alors programmées.
- Il faut aussi envisager les corrections de la biologie, comme une supplémentation en vitamine D, s’il y a une insuffisance ou une carence. Ou le traitements de maladies, comme le diabète ou une hypercholestérolémie.
L’ensemble de ces mesures médicales de prévention sera nécessaire avant la pose des implants dentaires proprement dit.
Ces bilans sont donc fondamentaux et aussi évident que de vérifier le niveau d’huile et d’essence de son véhicule avant un très grand voyage.
Quels est le protocole le plus performant dans la stabilisation d’une prothèse dentaire complète vissée sur des implants?
Il y a beaucoup de protocoles de pose d’implants dentaires en vue de fixer une prothèse supra implantaire qui remplace la totalité de l’arcade. Le stade ultime de la sophistication est la pose d’un nombre suffisamment important d’implants dentaires pour supporter une prothèse implanto-portée de type bridge céramique fixe qui remplace l’intégralité des dents naturelles. Ce bridge céramique complet (e.i. full arch dental implant) est transvissé ou scellé sur les implants dentaires sur toute la longueur de la mâchoire. Cela sous entend de reconstruire si nécessaire préalablement l’os des mâchoires appelé os alvéolaire.
En savoir plus : Voir le chapitre greffes osseuses pré-implantaire
En savoir plus : Voir la vidéo sur UTube de reconstruction (plus de 9000 vues)
Le protocole de bridge complet implanta-porté en Mise en Charge Immédiate.
Le protocole de pose d’un bridge complet implanta-porté (remplaçant la quasi totalité des dents) en mise en charge immédiate, est le plus abouti. Il fait l’objet d’un chapitre spécifique dans ce site. Voir MCI .
Mais, il est aussi le plus difficile, à cause des nombreuses greffes osseuses et correction anatomique qu’il est d’usage de faire préalablement. Pour autant, c’est la “Rolls” des protocoles car celui qui s’approche au plus près des désirs d’esthétique du sourire et de confort de mastication des patients.
Quels sont les autres protocoles de restauration d’arcade complètement édenté?
La pose de très peu d’implants dentaires est le plus bas niveau de sophistication.
Pour stabiliser une prothèse amovible simple (dentier) avec des fixations ressemblant à des boutons pression, deux implants au minimum sont requis.
Cette technique est très sommaire. Elle est indiquée pour des patients très âgés avec une très faible force de mastication. En stabilisant leur dentier par deux ou quatre implants, leur alimentation est rendue la plus confortable possible en fin de vie.
La formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) rend cette technique évidemment totalement inadaptée pour des patients plus jeunes avec un coefficient masticatoire fort qui désirent une mastication normale et une pérennité des implants et des prothèses supra-implantaires sur le moyen et le long terme.
En fonction du nombre d’implants les niveaux de sophistication de prothèse supra-implantaire augmentent.
Un petit groupe d’implants dentaires pour fixer une prothèse amovible de façon rigide.
On parle de prothèse sur implants “hybride” ou “amovo-inamovible”, fixée sur un petit groupe d’implants dentaires. Un système de barre métallique en “fer a cheval” est transvissées sur un petit groupe d’implants dentaires. Puis sur cette barre vient se verrouiller de façon réversible une contre partie qui se trouve dans la face interne du dentier (prothèse amovible). On parle de “prothèse hybride” puisqu’une partie est fixée, transvissée sur les implants, (la barre) et l’autre partie est amovible (le dentier).
Le confort est bien meilleur qu’un dentier simplement posé sur les gencives. Mais bien que la fixation de l’appareil amovible soit rigide, il n’en demeure pas moins qu’il ne s’agit pas du confort d’une prothèse fixe. Pour autant, de ce type de protocole est assez simple et rapide à mettre en oeuvre. De plus, il n’y en général pas de greffes osseuses pré-implantaires à faire.
La technique de prothèse implanto-portées fixe dites «All on 4» et « « All on 6».
Les techniques dites « All in 4 » et « « All in 6 » développées entre autres par la marque Nobel permettent de fixer un bridge céramique transvissé supra-implantaire mais qui ne restaure en général que la partie antérieure de l’arcade jusqu’aux prémolaires.
Comme leur nom l’indique, il faut 6 implants au maxillaire (mâchoires supérieure) et 4 implants à la mandibule (mâchoires inférieure) pour visser une prothèse dentaire de type bridge céramique implanto-porté.
Les limites de cette technique sont celles de la biophysique et de celles de la résistance mécanique des biomatériaux: S’il y a trop de pression sur les implants, sur l’os alvéolaire ou le métal des armatures ou la céramique cosmétique des prothèses, alors des problèmes de fracture des prothèse et/ou de résorption osseuse peuvent survenir. Encore plus d’implants dentaires, signifie encore plus de résistance à la pression masticatrice. Là encore, la formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) s’applique.
La technique de prothèse complète maxillaire sur implants zygomatiques.
Les implants zygomatiques sont une stratégie alternative aux greffes osseuses lorsque les implants dentaires conventionnel ne sont pas possibles au maxillaire (mâchoires du haut). Ce protocole permet aux patients présentant une perte osseuse sévère au maxillaire supérieur, de bénéficier d’une prothèse dentaire fixe, posée en mise en charge immédiate.
Qu’est-ce que les prothèses dentaires complètes hybrides?
Les prothèses dentaires complètes hybrides sont un niveau moyen de sophistication. Un petit nombre d’implants dentaires permettent de stabiliser une prothèse amovible de façon rigide grâce à un système de fixation par pression.
Les prothèses dites “hybrides” sont un protocole de prothèse supra-implantaire amovo- inamovible: elles sont constituées de deux éléments métalliques dont l’un s’engage dans l’autre par pression. La partie femelle est noyée dans la partie amovible (dentier). Elle vient s’encastrer par pression de façon réversible dans la partie mâle (la barre) qui, elle, est vissée dans les implants dentaires.
La partie amovible est la prothèse dentaire proprement dite. C’est-à-dire la partie en générale en résine ou PMMA sur une armature métallique en chrome cobalt ou en titane fraisée en CFAO qui supporte les dents prothétiques et une fausse gencive. Cette partie amovible est fixée sur des supports ou attachements rigides (barre ou bouton pression) vissés dans les têtes d’implants.
Ce système dispose d’un verrouillage sophistiqué entre la partie fixe sur les implants et la partie femelle dans la prothèse d’où le nom de prothèse “hybride” à la fois fixe et amovible.
Qu’est-ce que les prothèses dentaires complètes sur implants dites « all in 4 » ou « all in 6 »?
Ce niveau élevé de sophistication est la pose d’un nombre encore plus important d’implants qui permettent de stabiliser une prothèse transvissée supra-implantaire fixe de type bridge céramique sur implants.
Les techniques dites “all in 4” pour la mandibule (mâchoires inférieure) et “all in 6” pour le maxillaire supérieur, sont le minimum d’implants dentaires requis pour placer une prothèse, vissée sur les implants, qui remplace la totalité de l’arcade dentaire. Cette prothèse fixée est sur le modèle du bridge complet en céramique ou en PMMA sur une armature métallique (chrome cobalt ou titane). L’utilisation de la zircone dans ces cas cliniques est délicate.
Quels sont les avantages du «all in 4» ou «all in 6 »?
Une des avantages de cette technique est la relative facilité du protocole dû au faible nombre d’implants à poser.
Un autre est que le chirurgien et le patient s’exonèrent de pratiquer des chirurgies pré-implantaires complexes, comme des comblements de sinus (sinus lift).
Une aide à la navigation chirurgicale est possible grâce à une programmation informatique et la réalisation d’un guide chirurgicale. Ce guide permet d’éviter les obstacles anatomiques (nerf alvéolaire inférieur et sinus des maxillaires) et aide à paralléliser les implants entre eux.
En savoir plus : Voir chapitre robodent
Un autre avantage est le coût relativement modéré par rapport à un bridge céramique complet implanto-porté en mise en charge immédiate qui nécessiterait des greffes osseuses et/ou des comblements de sinus (sinus lift).
Quels sont les inconvénients du «all on 4» ou «all on 6 »?
Les inconvénients sont liés au relativement faible nombre d’implants dentaires qui supportent de façon très rigide un grand nombre de dents prothétiques. Le bridge supra -implantaire remplace au minimum 8 à 10 dents (de prémolaires à droite aux prémolaires à gauche). La formule de physique qui dit que la pression est égale à la force divisée par la surface (P= F/S) indique qu’une hyperpression va s’exercer tant sur l’os que sur les pièces mécaniques ce qui augmente les risques respectivement de résorption osseuse et de fracture métallique.
Un autre problème est que les implants dentaires porteurs de la prothèse sont concentrés dans la zone antérieure des maxillaires supérieures et inférieurs. En effet, ces zones sont celles qui en générale conservent le plus longtemps de la masse osseuse et ne présente pas d’obstacle anatomique. En conséquence, le bridge céramique implanto-porté n’est fixée que sur cette zone antérieure ce qui crée un porte-à-faux dû à la bascule antéro-postérieure: les dents antérieures ont une fixation rigide qui se transmet directement sur les implants, d’autant plus que les dents postérieures manquent. Ce déséquilibre ainsi créé est source de problèmes.
Ce protocole est très satisfaisant mais il ne restaure que très partiellement la fonction masticatrice molaire. Par contre, il restaure une esthétique du sourire trés satisfaisante. il convient à des patients moyennement exigeants.
Qu’est ce que la prothèse complète maxillaire sur implants zygomatiques?
Qu’est ce que les implants zygomatiques?
Les implants zygomatiques permettent aux patients éligibles, présentant une perte osseuse sévère au maxillaire supérieur, de bénéficier d’une prothèse dentaire fixe obligatoirement posée en mise en charge immédiate, après l’intervention.
En effet, les prothèses supra-implantaires adaptées à ce protocole permettent cette mise en charge immédiate, afin d’éviter les neuf mois d’attente en moyenne et les nombreuses interventions chirurgicales de greffes osseuses, nécessaires pour la pose d’implants dentaires conventionnels.
Développés depuis une trentaine d’années par la marque d’implant dentaire Nobel, les implants zygomatiques, offrent une autre option thérapeutique pour traiter un édentement total, sans greffes osseuses, en cas de sévère résorption au maxillaire supérieur.
Certaines conditions empêchent la pose d’implants dentaires traditionnels à la mâchoire supérieure : Le principal problème étant une quantité insuffisante d’os alvéolaire (l’os de la mâchoire où les dents se situent) au maxillaire (la mâchoire du haut), dans lequel les implants dentaires conventionnels sont habituellement insérés.
La pose d’implants zygomatiques est une approche alternative aux implants dentaires pour le maxillaire (mâchoire supérieure). Ils sont appelés ainsi, car ils sont insérés profondément en postérieur dans l’os zygomatique. Les deux os zygomatiques, anciennement appelé os malaire, sont symétriquement situés de part et d’autre du maxillaire, en dehors des sinus. Il forme l’aspect des pommettes.
Les implants zygomatiques s’adressent aux patients qui veulent envisager une réhabilitation prothétique fixe sur implants, mais sans greffes osseuses, ni comblement de sinus maxillaire et, qui veulent une mise en charge immédiate de la prothèse supra-implantaire. C’est à dire des dents posées sans délais.
Une solution universelle unique existe-t-elle dans la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ?
Non. Cela n’existe pas. Le chirurgien-dentiste doit choisir dans son panel de techniques celles qui s’approchent le plus des besoins et des désirs des patients. C’est au praticien implantologue de proposer des solutions implantaires pour gérer l’édentement total du patient mais c’est aux patients de choisir LA solution qui lui convient le mieux.
Il faut absolument comprendre que chacun des protocoles a des indications et des contre-indications, des avantages et des inconvénients.
A aucun moment dans ces chapitres de vulgarisation, il doit être compris que tous les cas clinique peuvent être traités de la même manière, de façon miraculeuse.
Existe-t-il de grandes différences de diagnostics et donc de protocoles selon l’anatomie du patient?
Oui. Le protocole de pose d’un bridge complet implanto-porté (remplaçant la quasi totalité des dents) en mise en charge immédiate, par exemple devra être conduite uniquement si le patient a suffisamment d’os natif (son os d’origine par opposition à de l’os greffé).
Si une quasi absence d’os natif due à une très grande résorption osseuse (maladie parodontale) a conduit le patient à être presque totalement reconstruit par des greffes osseuses autologues ou allogéniques ou xénogreffes ou des substituts osseux alors les indications seront très différentes.
En effet la vascularisation d’un tissu greffé et son coefficient d’élasticité n’est pas le même qu’un os natif. La stabilité du tissus osseux dépend de sa vascularisation donc du type de greffons et de la qualité de l’angiogenèse post opératoire.
De même, les différences de densité osseuse de l’os natif génèrent de nombreux cas de figure. Dans ce cas, une autre stratégie qu’une MCI sera adoptée: Un os très mou va rendre difficile une MCI car la stabilisation primaire des implants sera aléatoire et une mise en nourrice sera peut-être préférée. L’intérêt du patient prévaut sans le choix du type de technique.
Quelles sont les modalités thérapeutique pour poser une une prothèse total fixe sur implants sur les maxillaires atrophiées?
Le critère principal est le volume osseux disponible. C’est ce critère qui va déterminer si on peut mettre suffisamment d’implants dentaires afin supporter le poids de la mastication sur une prothèse fixe implanto-portée.
D’une facon schématique, il y a trois solutions pour restaurer un maxillaire atrophiques par une prothèse dentaire implanto-portée fixe.
Si la résorption osseuse est moyenne ou importante et l’exigence du patient importante, le bridge complet céramique implanto-porté, en mise en charge immédiate est indiqué.
- Les avantages sont une mise en charge immediate, un calage molaire et une mastication postérieure avec un fort pouvoir de morsure proche du naturelle, pas de porte à faux et un risque de casse minimum, une esthétique du sourire optimale, pas de fausse gencive dans la plupart du temps et même une impression de rapport gencive/dent quasi naturelle.
- Les inconvénients sont plusieurs temps chirurgicaux complexes et risqués, plusieurs sites chirurgicaux, une temporisation durant les greffes osseuses difficiles, un cout élevé.
Si la résorption osseuse est moyenne ou faible et l’exigence du patient moyenne les implants et All on 4/6 sont indiqués.
- Les avantages sont un seul temps chirurgical et une mise en charge immédiate, un coût relativement faible en rapport d’une esthétique du sourire optimale.
- Les inconvénients majeurs sont qu’il n’y a pas de calage molaire, pas de mastication postérieur donc pas de pouvoir de morsure naturel, un porte à faux avec un risque de casse de la prothèse ou de résorption osseuse.
Si la résorption osseuse est moyenne ou extrême au maxillaire et l’exigence du patient moyenne les implants zygomatiques sont indiqués.
- Les avantages sont un seul temps chirurgical et une mise en charge immédiate, un coût relativement faible pour une esthétique du sourire optimale, un calage molaire et une mastication postérieure, pas de porte à faux et un risque de casse minimum.
- Les inconvénients sont une chirurgie complexe et risquée sans possibilité de retour “à la case départ”, une esthétique du sourire avec une fausse gencive, une reconstruction par une prothèse plus proche du “dentier” que du bridge complet céramique avec une impression d’avoir une “prothèse dentaire”, malgré la mastication postérieur le pouvoir de morsure est moyen.
Le problème du volume osseux et de sa restauration est traité dans le chapitre greffe osseuse ou réhabilitation des arcades maxillaire et mandibulaire par des greffes osseuses que l’on appelle souvent greffes pré-implantaires.
Quel est la conclusion de la stabilisation de prothèses dentaires complètes par des implants ?
La demande des chirurgiens-dentistes dans les protocoles modernes qui leur sont proposés est autant une restauration de la fonction, que de l’anatomie et de l’esthétique.
C’est bien sûr, aussi, celle des patients.
Mais, plus encore les concernant, leur demandes sont un gommage complet de leurs mutilations, de leurs souffrances physiques et morales, la restauration de l’esprit et de leur vie qui a basculé.
C’est pour cela que la dentisterie moderne utilise de plus en plus fréquemment des techniques de restauration dentaire avec des implants et la mise en charge immédiate ou MCI.
Pour autant, le choix de la technique est essentiellement basé sur les conditions anatomiques initiales du patient, ses critères biologiques et ses conditions financières.
En regard de ses exigences, il faut une disponibilité des professionnels dans la zone de confort des patients et les compétences requises. La raréfaction des professionnelles rend ces choses difficiles.
Pour autant les patients se déplacent de plus en plus et vont chercher leurs praticiens là où ils trouvent leurs critères de choix.
C’est ici que l’imagerie moderne numérique prend toute son importance.
La radiologie 3D et la photographie 3D moderne permet de faire une « copie numérique » du patient et de le dématérialiser. Les fichiers radiologiques 2D et 3D scanners, les photos et les données biologiques peuvent être envoyées de n’importe quel point du monde vers un autre. Ainsi un patient peut être diagnostiqué à distance par internet et recevoir une information.
Cas de reconstruction totale complexe du sourire et du visage
Cas complexe de chirurgie maxillo-faciale de reconstruction du maxillaire superieur par des greffes osseuses autogènes avec des prélèvements cranien et illiaque, des implants dentaires reconstruisant l’arcade complète supérieure et partiellement inférieure avec un guidage digital et des prothèses cosmétiques fixes de reconstruction totale sur implants.