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LA RÉHABILITATION DE VOTRE ARCADE DENTAIRE INFÉRIEURE:
LE PROTOCOLE de pose d'implants MANDIBULAIREs EN MCI

LES SOLUTIONS CHIRURGICALES MCI
LE BRIDGE PROTOTYPE RÉSILIENT MCI
LE BRIDGE DÉFINITIF EN CÉRAMIQUE

QUELS SONT LES PRINCIPES CHIRURGICAUX FONDAMENTAUX À PRENDRE EN COMPTE DANS LE PROTOCOLE MCI À LA MANDIBULE ?

Le procédé clinique qui permet l’extraction et l’implantation simultanées, avec mise en charge immédiate, est soumis à trois points opératoires essentiels :
  • Si votre cas clinique permet de faire une extraction implantation avec mise en charge immédiate, il y a trois points opératoires fondamentaux à prendre en compte :
  • Premièrement, les dents malades doivent extraites au moment de la pose des implants : Extraction dentaire synchronisée à la pose des implants : La technique d’extraction-implantation est conçue pour minimiser la résorption osseuse alvéolaire post-extractionnelle, un phénomène physiologique et inévitable. Les implants sont placés dans l’os natif du patient au moment de l’extraction des dents pour maintenir une hauteur et une largeur suffisantes du mur osseux alvéolaire, qui sont nécessaires pour la pose des implants. L’os alvéolaire subit une résorption physiologique dès le début de l’extraction dentaire.
  • Deuxièmement, les greffes osseuses d’apposition doivent être faites dans le même temps opératoire : Greffes osseuses d’apposition simultanées : Cette technique de greffes osseuses utilise de l’os de banque, soit allogène (d’origine humaine) soit xénogène (d’origine animale, généralement ovine).
  • L’enrichissement par des facteurs de croissance tissulaire plaquettaires autologues : Enrichissement par des facteurs de croissance tissulaire plaquettaires autologues : Les greffes osseuses sont systématiquement enrichies par l’adjonction d’aPRF sous forme de membranes et de iPRF sous forme liquide.
Concernant le protocole d’implantation avec mise en charge immédiate, l’intervention chirurgicale est essentiellement la même que celle pratiquée au maxillaire supérieur. Des interventions de greffes osseuses pré-implantaires spécifiques peuvent être nécessaires, impactant le coût. Il est à noter que l’anatomie de la mandibule diffère de celle du maxillaire supérieur. La mandibule est principalement limitée par la résorption osseuse de sa branche horizontale, spécifiquement la partie postérieure derrière les canines. L’obstacle anatomique majeur est le nerf dentaire alvéolaire qui se situe sous les molaires et les prémolaires. Quand cette zone osseuse est très résorbée, la hauteur entre le sommet de la crête osseuse alvéolaire et le nerf alvéolaire inférieur peut être insuffisante pour la pose d’implants. Des implants de petite taille (6 à 8 mm de hauteur) peuvent être utilisés lorsque la hauteur osseuse disponible est très faible. Si la hauteur reste insuffisante, des techniques de chirurgie pré-implantaire permettent soit de greffer la zone résorbée avec de l’os de banque enrichi de facteurs de croissance cellulaires et un système de matrice. Un autre protocole chirurgical permet de dérouter le nerf alvéolaire inférieur, le plaçant à l’extérieur de l’os dans la joue, sans perturber la sensibilité de la lèvre et du menton. Enfin, des systèmes prothétiques supra-implantaires modernes peuvent être utilisés quand un nombre suffisant d’implants a été placé. Cela permet de réaliser des extensions prémolaires et molaires aux extrémités du bridge implant-porté sans nécessiter la pose d’implants supplémentaires dans les zones postérieures. Lorsque la zone osseuse postérieure de la mandibule est très résorbée: il y a trop peu de hauteur entre le sommet de la crête osseuse alvéolaire et le nerf alvéolaire inférieur pour pouvoir placer des implants. 
  • Le nouveau concept de mini implants, c’est-à-dire des implants d’une hauteur de 6 à 8 mm permet désormais de placer des implants malgré une hauteur osseuse disponible très faible. Si toutefois la hauteur était était totalement insuffisante, certaines techniques de chirurgie pré-implantaires permettent : Soit de greffer la zone résorbée avec de l’os de banque enrichi de facteurs de croissance cellulaires contenus dans les concentrés plaquettaire et un système de matrice (comme un moule). Cette intervention à pour but de rehausser le niveau osseux au-dessus de la crête alvéolaire mandibulaire. Toutefois, ces protocoles chirurgicaux sont très récents et ils ont peu de recul. En particulier nous ne savons pas ce que cet os greffé va devenir avec le temps ? Et s’il va se résorber ou pas même si des implants y sont placés ?
  • Le déroutement du nerf alvéolaire inférieur afin de le placer à l’extérieur de l’os dans la joue. Exactement comme cela se passe pour la plupart des faisceaux nerveux de la face. Cela ne pose pas de problème pour la sensibilité de la lèvre et du menton. Toutefois, il peut y avoir des accidents et une lésion ou une rupture de ce nerf. Les suites paresthésiques sont normalement temporaires mais peuvent être définitives en cas d’aléas opératoires graves. L’objectif de ces interventions plutôt risquées et de libérer l’espace vertical de la branche horizontale de la mandibule afin de pouvoir y placer des implants. 
  • Les systèmes prothétique modernes supra-implantaires : lorsque un nombre suffisant d’implants a pu être placé, il est possible de réaliser des extensions prémolaires et molaires aux extrémités du bridge implants-porté d’au moins 12 mm de longueur (une molaire). Et donc, de prolonger l’arcade prothétique au niveau des prémolaires et des molaires avec ces extensions sans la nécessité de poser des implants dans les zones postérieurs. 

les greffes osseuses pré-implantaires

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la dentisterie régénérative avec le PRF

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QUELLES SONT LES TROIS GRANDES DIFFICULTÉS TECHNIQUES À SURMONTER POUR POSER UN BRIDGE COMPLET IMPLANTO-PORTÉ EN MISE EN CHARGE IMMÉDIATE SUR L’ARCADE INFÉRIEURE?

la dentisterie esthétique et la DVO
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La première difficulté est le degré de résorption verticale et horizontale initial du mur lingual (derrière les dents du bas) dans la région antérieure où les implants doivent être logés. Le principe directeur de nos techniques chirurgicales est que le mur osseux alvéolaire doit être suffisant et stable dans le temps, dans les 3 dimensions de son volume, pour placer des implants. Pour respecter ce principe, il faut utiliser des techniques opératoires :
  • Qui évitent de faire perdre la hauteur nécessaire d’os alvéolaire afin de faire une prothèse à la bonne dimension verticale d’occlusion (DVO) ;
  • Qui bloquent la résorption osseuse au maximum en induisant une régénération osseuse: dentisterie régénérative ;
  • Qui anticipent la perte osseuse ou corrige celle d’ores et déjà actée, en reconstruisant de façon optimum le volume osseux : greffes osseuses + Plasma Rich Fibrine
En conséquence, comme nous l’avons déjà vu les dents devront être extraites de préférence au moment de l’intervention de pose des implants afin de bloquer toute résorption osseuse désastreuse. En revanche, si les extractions dentaires ont déjà été faites il y a longtemps, alors le maxillaire s’est d’ores et déjà fortement résorbé. Ou bien, si la maladie parodontale (déchaussement des dents) est ancienne et quasi terminale alors l’os alvéolaire le long des racines a d’ores et déjà été détruit sur une très grande hauteur. Dans ces cas, le résultat esthétique avec cette impression satisfaisante que les couronnes dentaires en céramique vissées sur les implants « sortent littéralement » de la gencive, sera très difficile à obtenir. La solution est de réaliser une fausse gencive (de préférence avec un cosmétique en céramique rose) appliquée sur le pourtour des dents en céramique du bridge implanto-porté. C’est, hélas, quelquefois une obligation esthétique pour compenser la perte osseuse mandibulaire tout en conservant une hauteur naturelle harmonieuse des couronnes dentaires du bridge implanto-porté à cosmétique céramique (ou PMMA) : c’est une épithèse qui remplace la partie manquante de l’os alvéolaire mandibulaire, incluse dans la cosmétique du bridge dentaire implanto-portée.
La hauteur des dents et de la dimension verticale d’occlusion (DVO) est déterminée par le degré de résorption verticale du mur lingual dans la région antérieure où les implants doivent être logés.
  • La bonne dimension verticale du bas du visage (DVO) : elle est déterminée par la hauteur des dents.
  • Pour conserver ou retrouver cette dimension verticale du bas du visage (DVO) sans un effet de « dents longues » nous serons quelque fois obligé de fabriquer une fausse gencive en céramique autour de la couronne céramique entre celle-ci et l’implant dentaire intra osseux. De cette façon, nous pouvons rehausser le bridge implanto-porté, sans avoir un effet de dents anormalement allongées, ce qui est très disgracieux.
Cette fausse gencive en céramique (ou en verre acrylique) est totalement invisible pour les personnes qui vous regardent.
la restructuration de l’esthétique et anti-âge du bas du visage
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L'APERÇUS DES SOLUTIONS CHIRURGICALES RÉALISÉES AU MOMENT DE LA POSE DES IMPLANTS POUR LEVER LES DIFFICULTÉS SPÉCIFIQUES À L’ANATOMIE DU MAXILLAIRE INFÉRIEURE

La systématisation des greffes osseuses d’apposition allogéniques et/ou xénogéniques associées au PRF pour compenser les résorptions osseuses :

La greffe osseuse est effectuée sur toute la circonférence de l’arcade implantée. Elle a pour but, non seulement, de combler les lacunes osseuses consécutives aux extractions des dents, mais également, de compenser la résorption physiologique de l’os alvéolaire mandibulaire. 

Elle sera systématiquement faites, au moment de la pose des implants, pour compenser l’inévitable résorption osseuse physiologique post extractionnelle et les éventuelles lacunes osseuses.

Cette greffe osseuse de grande étendue, sur toute la circonférence de l’os mandibulaire, concours à régénérer cette pièce osseuse et d’une certaine façon compenser, non seulement les effets de l’âge d’ores et déjà actés, mais également anticiper la résorption osseuse future physiologique.

 

LA POSE D’UN BRIDGE IMPLANTO-PORTÉ MANDIBULAIRE EN MCI
QUEL MATÉRIAU COSMÉTIQUE POUR QUELLE SITUATION CLINIQUE ?

LA POSE DU BRIDGE RÉSILIENT DE MISE EN CHARGE IMMÉDIATE SERA VISSÉ SUR LES IMPLANTS QUELQUES JOURS APRÈS LA CHIRURGIE IMPLANTAIRE​

Nous appelons ce bridge résilient transvissé sur les implants : Le « bridge résilient de mise en charge immédiate des implants » 

(Resilient Implant-support Full Arch Bridge with Immediate Loading – RIFA Bridge with IL)

Pourquoi Le bridge de mise en charge immédiate des implants est dit « résilient » :

Le bridge résilient de mise en charge immédiate des implants : Le matériau cosmétique en verre acrylique ou PMMA.   Le verre acrylique de la famille du PMAA est un biomatériau résine très résilient qui absorbe les chocs de la mastication et de la déglutition grâce à une certaine souplesse. Qui plus est, grâce à ses propriétés physiques esthétiques, il reproduit un quasi mimétisme des dents naturelles, en particulier des dents du sourire. Il est également réalisée avec les technologies 3D de la CFAO ce qui permet une reproduction parfaite de l’anatomie dentaire. Le PMMA assure une résilience à l’ensemble, en absorbant l’énergie des chocs de la mastication pour protéger les implants en cours de cicatrisation :
  • Ce bridge résilient transvissé sur les implants solutionne le dilemme d’une mise en charge immédiate qui doit être à la fois très rigide et « tendre ».
  • Ce bridge résilient protège les implants des micromouvements de plus de 200 microns et des chocs qui cause une désostéo-intégration et un échec de cicatrisation.
  • En même temps, ce bridge résilient assure une très jolie esthétique grâce aux qualités esthétiques du matériau verre acrylique.
Le bridge résilient sera transvissée entre 2 et 7 jours post-opératoires : c’est le temps de réalisation par le laboratoire de prothèse d’un bridge sur mesure de trés grande qualité qui peut être considéré comme définitif.
  • Ce bridge résilient sera laissé en place pour une durée minimale de 6 à 12 mois de cicatrisation et de maturation des tissus durs (os alvéolaire maxillaire) et également mous (gencive et muqueuse buccale).
  • Ce bridge résilient est différent d’un « bridge provisoire » ou « transitoire » traditionnel en résine. En effet, sa structure squelettique est fabriquée exactement de la même façon qu’un bridge définitif en céramique. Cela n’est pas le cas des structures squelettiques des «bridges provisoires » traditionnels en résine ou même armées avec un arc métallique (quelquefois soudé en per-opératoire). Cette qualité mécanique permet un usage prolongé.
  • Ce bridge résilient est différent d’un « bridge provisoire » ou « transitoire » réalisé avant de la pose des implants à la suite d’une planification chirurgicale sur un logiciel de simulation implantaire type « All on 4 » ou « All on 6 ». En effet, l’empreinte de localisation des implants nouvellement posés, est réalisée extemporanément durant l’intervention. Elle permet de fabriquer une exacte réplique de l’arcade dentaire et du sourire idéalement imaginé après l’intervention de pose des implants faites.
Notre protocole de pose d’implant en MCI est différent d’une « planification chirurgicale » implantaire : car nos médecins dentistes implantologues souhaitent avoir un contrôle permanent sur leur chirurgie, grâce à une possibilité totale d’adaptation et de souplesse per et post opératoire.
Un protocole avec une technique de planification préopératoire et/ou de navigation implantaire est par nature plus figée et plus difficilement modifiable en cours d’intervention en fonction des aléas opératoires. On dit souvent qu’on « n’opère pas un scanner » et des adaptations en cours d’intervention sont très fréquentes.
Pour autant, comme l’atteste les films réalisés sur ces sujets par certains d’entre eux et qui figurent en lien sur ce site, la plupart de nos implantologues connaissent bien les protocoles de planification et même de navigation chirurgicale implantaire.

Exemple de cas clinique avec ce patient équipé d’un bridge prototype temporaire à la mandibule : Obtenez un nouveau sourire en une seule intervention d’implantologie avec la pose de bridges implant-portés en quelques jours seulement.

Nous utilisons des protocoles complexes combinant la mise en charge immédiate (MCI) et l’implantologie pré-implantaire classique pour des résultats optimaux. Notre protocole d’urgence consiste à poser des implants de première prémolaire à première prémolaire, connu sous le nom de « All on 6 » au maxillaire et « All on 6/4 » à la mandibule. Ces implants permettent la réalisation de deux bridges complets implanto-portés, offrant une solution minimale pour sauver les dents de première prémolaire à première prémolaire, avec des extensions pour remplacer les premières et/ou les deuxièmes prémolaires.

Veuillez noter que bien que nous présentions des résultats cliniques satisfaisants dans nos photos, ceux-ci ne garantissent pas des succès similaires pour votre situation clinique particulière. Chaque personne est unique et les cas cliniques sont spécifiques à chacun.

Les techniques de planification préopératoire implantaire ou la navigation per opératoire implantaire

Chez Smile Designer, nos médecins dentistes implantologues préfèrent actuellement le protocole de pose d’implants en mise en charge immédiate que nous décrivons dans ces pages, nous ne sommes pas, pour autant, étranger aux protocoles de planification implantaire pré-opératoire.

Vous avez dans le lien suivant une série de films, réalisés à l’époque et consacrée à un système de navigation chirurgical digitalisé pré-implantaire et per opératoire. 

C’est un système de robotique informatisé qui permet, suite à l’acquisition d’un scanner et une planification informatique la pose des implants, de réaliser cette intervention avec un guide chirurgical digitalisé. Un radar guide la main du chirurgien sur l’écran d’ordinateur. Cela permet de vérifier que la position et l’axe des implants est bien conforme à la planification pré-opératoire. Même si cet outil est tout à fait intéressant (surtout pour l’époque car c’est une technique ancienne) l’habitude et l’expérience de nombreux protocoles ont amené à conclure nos chirurgiens à préférer la méthode que nous décrivons.

Bien évidemment cet avis n’engage que notre pratique. Certains confrères talentueux sont beaucoup plus confortables avec ce type d’assistance.

 

Pour autant, même si nous nous exonérons désormais d’un outil de guidage per-opératoire comme des guides implantaires physiques ou digitalisés, toutes nos interventions sont dûment planifiées sur un ordinateur grâce à des logiciels de planification implantaire :

Le reproche principale que nous faisons aux guides implantaires physiques ou digitaux est une difficulté à s’adapter immédiatement en per-opératoire à tous les aléas qui ne sont pas repérables sur le scanner. Cette « adaptation » immédiate et instinctive au cours d’un chirurgie est dans la nature du chirurgien. Mais elle est technico-dépendantre en fonction de l’expérience et de la formation de l’opérateur.

Car comme l’adage dans le milieu de l’implantologie le dit : « on n’opère pas un scanner »! Même si cet examen est totalement indispensable.

la navigation chirurgicale digitalisée avec le système ROBODENT
les techniques de planification préopératoire et de navigation implantaire
Lire la vidéo

APRÈS LA PHASE CICATRICIEL DES IMPLANTS NOUS VOUS DONNONS DU TEMPS POUR REMPLACER LE BRIDGE RÉSILIENT EN MCI PAR UN BRIDGE DÉFINITIF IMPLANTO-PORTÉ EN CÉRAMIQUE​

Notre axe philosophique professionnel nous oblige à concevoir notre métier de la manière la plus déontologique et éthique possible : c’est pour cela que nous essayons de donner l’accès à notre protocole au plus grand nombre d’entre vous.

En décidant de faire cette réhabilitation de votre bouche et de votre sourire, vous avez commencé une nouvelle tranche de vie. Cette intervention est importante à tous points de vue. Nous sommes tous conscients qu’elle va déterminer un « avant » et un « après ». La charge est multiple à la fois physique, émotionnelle mais également financière. Il est fréquent que des patient soient dans une situation de détresse dentaire mais également financière. Dans cette situation le patient a besoin d’être reconstruit rapidement avec un bridge relient en PMMA implantoporté en mise en charge immédiate. Mais il ne peut peut-être pas supporter dans un laps de temps réduit à quelque mois la charge financière d’un bridge définitif avec un cosmétique en céramique.

Grâce à notre protocole MCI nous arrivons à, à la fois, compacter les soins pour vous redonner un sourire dans un laps de temps extrêmement court et également  vous inscrire dans la durée.

Nous sommes parfaitement conscient également que nous sommes porteurs d’espoir pour une grande partie de la population qui sont dans une situation soit d’ores et déjà dramatique soit au bord du gouffre avec une denture qui si elle se dégrade encore plus ou si elle n’est pas restaurée rapidement fera basculer les personnes dans un vieillissement précoce et un handicap à la fois en terme de confort de mastication, d’alimentation saine et de gustation et bien évidemment de rapports sociaux professionnels et affectifs. Or, les coûts de ce type d’intervention sont limitants pour une bonne partie de la population. Nous avons donc réfléchi à des solutions pour donner au plus grand nombre l’accès à notre protocole et ne pas briser les espoirs d’une partie du public en attente de solutions médicales pour résoudre ce type de problème. Une fois de plus nous sommes confronté à un dilemme ! C’est-à-dire comment devoir choisir entre deux propositions contradictoires, toutes deux insatisfaisantes. Comment résoudre le dilemme de l’accessibilité financière à un protocole extrêmement sophistiqué et couteux sans en diminuer la qualité ? Il n’y a pas d’autre alternative que de poser un bridge sur les implants qui soit de très grande qualité. Comme nous utilisons des techniques extrêmement sophistiquées, elles sont naturellement coûteuses. La formation d’un chirurgien pour maitriser toutes les aspects techniques de ce protocole multidisciplinaire est également très long et couteux. Nous avons résolu ce dilemme en divisant notre protocole de pose d’implant en MCI en deux grandes étapes :  – D’une part, la pose en première intention d’un bridge résiliant implanto-porté avec un cosmétique en verre acrylique ; – D’autre par, en deuxième intention, la pose d’un bridge avec un cosmétique en céramique.

Nous vous donnons du temps pour choisir d’optimiser votre sourire avec des techniques de plus en plus sophistiquées tant sur le plan esthétique que fonctionnel comme le bridge définitif en céramique

  • L’option de référence est d’opter pour un remplacement du bridge résilient implanto-porté par sa copie avec un cosmétique en céramique au bout de huit à douze mois de maturation tissulaire. Ce bridge définitif en céramique est plus esthétique, plus biocompatible et plus pérenne dans le temps
  • Une option alternative, en cas de difficultés ou de choix personnel, est de garder ce bridge résilient implantoporté avec son cosmétique en matériau verre acrylique encore plusieurs mois voir plusieurs années. Comme les matériaux utilisés pour la fabrication du bridge résilient implanto-porté sont de bonne qualité cette option est possible en théorie. Cette théorie devra être confronté aux exigences cliniques et aux problèmes ou aléas qui seront peut-être survenu pendant les temps de cicatrisation. Ce bridge résilient pourra être éventuellement rénovée, si besoin.
Grâce à des nouvelles technologies CFAO et des nouveaux matériaux comme le verre acrylique notre laboratoire peut fabriquer en quelques jours un bridge résiliant de bon niveau à la fois mécanique et esthétique. Ce bridge implanto-porté avec un cosmétique en verre acrylique doit être nécessairement porté pendant plusieurs mois le temps de la phase cicatriciel des implants. Au bout de cinq à six mois les implants sont ostéointégrés dans l’os des maxillaires. Il peut être dévissé pour être apporté au laboratoire de prothèse dentaire afin d’y être modifié et corrigé en fonction des paramètres occlusaux du patient mais aussi amélioré esthétiquement. Bien évidemment, il peut être également rénové, réparé beaucoup plus facilement qu’une version céramique sil est conservé plus longtemps que nécessaire selon le souhait du patient. En générale, ce bridge est conservé tel quel au delà du temps nécessaire à la cicatisation pour des raisons essentiellement économiques.

La version définitive du bridge dans le protocole de MCI, avec un cosmétique céramique, est l’aboutissement de notre protocole.

La maturation des tissus mous et durs autour du premier bridge résilient s’achève au bout d’une dizaine de mois. C’est pourquoi le deuxième bridge implanto-porté en céramique permet de corriger les éventuelles résorptions osseuses dues à la maturation des tissus mous et durs pour une ESTHÉTIQUE et une MASTICATION encore plus affinée.

Au bout de cette période de 6 à 12 mois les implants sont ostéo-intégrés. Il n’est plus obligatoire de mettre en charge les implants avec un bridge transvissé dit « résilient ». Les implants peuvent absorber l’énergie des chocs durs, générés par la morsure et la mastication sur la céramique qui est un matériau non résilient et non ductile.

Arrivé à ce stade du protocole de mise en charge, il est donc possible de remplacer le bridge transvissé résilient par un autre bridge transvissé céramique beaucoup plus sophistiqué et exigeant en matière de morsure et d’esthétique.

Le matériau cosmétique céramique ne peut pas être mis en charge sur les implants en première intention car il est beaucoup trop dur et traumatisant pour des implants qui viennent d’être posés. Il risque de désostéo-intégrer les implants.

Ce deuxième bridge en céramique implanto-porté et transvissé est fabriqué avec le même type d’armature métallique CFAO. Mais, il possède une cosmétique en céramique stratifiée encore plus esthétique et plus coupante et broyante pour une meilleure mastication.

Nous appelons ce bridge céramique de deuxième intention transvissé sur les implants : Le « bridge céramique de mise en charge définitive des implants » 

(CIFA Bridge in IL: Ceramic implant-support Full Arch Bridge in Immediate Loading)

 

La céramique stratifiée permet un parfait mimétisme de l’esthétique du sourire, car ses qualités visuelles sont encore plus proches de celles des dents que le matériau verre acrylique.

De plus, la dureté de la céramique permet une morsure et une mastication beaucoup plus efficace en particulier pour aliment fibreux comme la viande.