Bilan et diagnostic avant un traitement de dentisterie esthétique
Examens exploratoires et motivations du patient avant un act de dentisterie esthétique par le docteur Jérôme Weinman, chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste à Genève.
Les chirurgiens dentistes, en France, ou les médecins dentistes, en Suisse, ayant orienté leur pratique dans le rajeunissement de votre sourire ont une approche du diagnostic du patient plus large qu’un dentiste généraliste lors d’une simple consultation de routine : ils font une analyse initiale de votre sourire et de votre état dentaire pour aboutir à une restructuration de votre expression de votre visage et de votre sourire. Cela correspond à l’expression Smile Design aux USA.
Lors d’une demande d’un diagnostic de reconstruction des mâchoires, d’implantologie ou de dentisterie esthétique, les examens exploratoires préalables doivent, bien évidement, être le plus large possible. Le diagnostic global qui résulte de la lecture de ces examens, à la fois biologiques médicaux et radiologiques dentaires, permet d’élaborer une planification des actes de reconstruction des mâchoires et des prothèses dentaires ainsi que le devis des interventions pour un rajeunissement global de votre sourire.
L’élaboration du diagnostic dentaire permet également d’établir une relation privilégiée entre le patient et son dentiste avant d’entreprendre un traitement buccodentaire important.
Les soins dentaires de rajeunissement de votre sourire engagent l’avenir des personnes. Le soin apporté à la conception de ces traitements doit être scrupuleux et exhaustif. Par conséquent, en complément du diagnostic dentaire, le chirurgien-dentiste, doit considérer l’ensemble des paramètres médicaux qui régissent la vie de ses patients:
- Les pathologies médicales générales sont des facteurs importants à connaitre et à traiter en coopération avec les médecins. https://www.jeromeweinman.com/chirurgien-dentiste-paris/relation-sante-dents/
- L’interférence des facteurs psychologiques est aussi un paramètre prépondérant, en particulier la peur du dentiste ou la peur des piqures ou la peur du sang qui bloquent l’accès aux soins dentaires de beaucoup de personnes. A la souffrance psychologique s’ajoute le mal aux dents créant un cercle vicieux d’exclusion sociale et affective. https://www.jeromeweinman.com/la-phobie-dentaire/
Le docteur Jérôme Weinman et son équipe apporte une attention toute particulière à la peur du dentiste. Avec son équipe de médecins anesthésistes, il a élaboré des protocoles de soins dentaires sous anesthésie générale ou de simple sédation dentaire ou de narcose dentaire associée à l’hypnose afin de pouvoir soigner, dans un sommeil artificiel, les patients ayant peur du dentiste en toute simplicité.
Les examens exploratoires et les motivations du patient
Les motivations des patients sont en premier lieu de retrouver une santé bucco-dentaire et un confort de mastication : La dentisterie esthétique, l’implantologie dentaire, la prothèse dentaire et plus particulièrement les bridges en céramique sont les outils du dentiste moderne.
Des soins dentaires de qualité avec des prothèses dentaires numériques usinées en CFAO, la pose d’implants dentaires, la chirurgie orale qui regroupe les greffes osseuses, les greffes de gencives, la parodontologie et les extractions dentaires comme celles des dents de sagesses, sont les outils modernes de l’odontologie. La dentisterie régénérative avec l’utilisation du PRF et du PRP, vient parfaire cet ensemble thérapeutique novateur.
L’exploration initiale et diagnostic des pathologies dentaires et ORL
Les infections des mâchoires comme les maladies des gencives ou maladies parodontales ou les kystes dentaires, sont le plus souvent diagnostiqués, à un stade précoce, au hasard d’un bilan radiologique, en trois dimensions, systématique.
Voici quelques exemples classiques de sources d’infections buccales non diagnostiquées:
- Les dents de sagesses incluses: L’infection ou la présence d’un kyste de la mâchoire, indique l’extraction de la dent de sagesse concernée.
- L’endodontie : Beaucoup de traitements endodontiques (dévitalisation de dent) non réalisés alors qu’une dent est nécrosée ou des traitements de racines trop anciens, engendrent des kystes ou des infections au bout des racines (granulome péri-apical). Ces infections graves peuvent détruire une grande partie de l’os des mâchoires. Par contagion, elles peuvent également contaminer la sphère ORL et déclencher des sinusites d’abord maxillaires puis des pan-sinusites c’est à dire dans tous les sinus de la face.
Toutes ces infections non diagnostiquées génèrent un stress oxydatif qui augmente très significativement les risques de maladies systémiques.
Par exemple : Toutes les pathologies cardiovasculaire (AVC, infarctus du myocarde, oedème pulmonaire, et rhabdomyolyse), le diabète, la maladie d’Alzheimer, entre autres, sont potentialisées par les infections d’une façon générale.
Les infections parodontales passées inaperçues libèrent des bactéries pathogènes qui ont un rôle désormais prouvé scientifiquement dans les accouchements prématurés, la maladie d’Alzheimer, les migraines, le diabète.
Or, la plupart des foyers infectieux évoluant à bas bruits non diagnostiqués, dans les pays développés, sont localisés dans la sphère buccodentaire et ORL.
Le bilan systématique biologique et radiologique en 3D non seulement permet un diagnostic en ondotologie mais aussi en médecine générale, pour le plus grand bien de la santé du patient.
Comment rajeunir votre sourire malgré la peur du dentiste?
Les facettes dentaires, le blanchiment dentaire, les prothèses cosmétiques, l’orthopédie dento-faciale et l’orthodontie, les traitements à base de cellules souches et de concentrés plaquettaires, entre autres, font partie des soins de dentisterie esthétique quotidiens.
Malheureusement, la peur du dentiste ou stomatophobie empêche bon nombre de patient de se rendre chez un dentiste pour profiter de ces techniques de soins de dentisterie esthétique.
La peur du dentiste ou dentophobie est un fléau médical, sous estimés de la profession en France par le Conseil de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, la Caisse National d’Assurance Maladie, les centres de soins dentaires et les services hospitaliers.
En Suisse, ce grave trouble psychologique est beaucoup plus considéré par la médecine cantonale et toutes les technique de sédations dentaires, de la plus simple jusqu’à l’anesthésie générale sont autorisées en cabinet dentaire afin de traiter confortablement les patients atteint de la peur du dentiste.
D’une façon générale, les protocoles de sédations dentaires par narco-hypnose, autorisées en France, ou les protocoles de neurolept-analgésie ou d’anesthésie générale en Suisse, sont les clefs ouvrant les portes des cabinets dentaires aux patient ayant une phobie du dentiste (patients souffrants de dentophobie).
Actuellement, en France, seuls des chirurgiens dentistes en exercice libéral utilisent ces techniques de narcoses au cabinet dentaire ou en clinique pour traiter les patients ayant la peur du dentiste.
Comment se passe les bilans exploratoires initiaux?
Il y a deux examens dont le chirurgien dentiste implantologue ou smile designer ne peut s’affranchir dans l’exploration initiale : Le bilan radiologique en 3D et le bilan biologique.
L’examen radiologique numérique en 2D et 3D est réalisé par un radiologue spécialisé grâce à un scanner cone beam 3D puissant et moderne. Les scanners de faible puissance réservés aux cabinets dentaires sont certes très utiles en zone rurales mais bien moins performants qu’un appareil de radiologie cone beam 3D grand champ permettant l’acquisition en un seul temps des deux mâchoires (inférieure et supérieure) et des sinus de la face presque jusqu’au front. Le médecin radiologue rédige un compte rendu de sa lecture des examens. Il valide indubitablement les pathologies identifiées.
L’examen biologique s’effectue grâce à une simple prise de sang: Les paramètres biochimiques qui seront étudiés donneront une information précieuse sur l’état général du patient avant tout démarrage des interventions.
Le dentiste qui va diagnostiquer le patient pour le problème motivant la consultation relevant de l’orientation de sa pratique, se doit de se donner les moyens d’identifier d’autres problèmes éventuels qui seraient restés inaperçus. Même si ce n’est pas le motif de consultation d’origine, il est important que le dentiste identifie toutes les pathologies du patient dentaires et médicales : C’est le propre de tout bilan pré opératoire.
Des prescriptions sont donc données au patient qui reviendra en consultation avec ses examens.
Comment la lecture du bilan exploratoire initial se déroule-t-elle?
Que la demande soit un désir de dentisterie esthétique ou bien un besoin de reconstruction des mâchoires par la pose d’implants dentaires ou un bridge céramique, la trame générale du premier bilan est la même:
Lors du premier rendez-vous, le chirurgien-dentiste prend connaissance des antécédents médicaux du patient. Il évalue la situation clinique en bouche. La lecture des radiographies, en deux dimensions 2D tel que le panoramique dentaire et le bilan rétro-alvéolaire long cone mais surtout les radiographies en trois dimensions 3D tel que le Scanner Cone Beam, lui délivre les informations cachées.
Si nécessaire, la prise d’empreintes d’étude et un montage des dents sur un articulateur semi adaptable (appareil simulant le fonctionnement des mâchoires et de l’articulation temporo-mandibulaire ou ATM) est prescrite pour étudier la situation occlusale.
Dans le cas d’un bilan pré-implantaire la pose des implants dentaires est évaluée en fonction du volume osseux disponibles et des éléments anatomiques adjacents. Des greffes osseuses pré implantaires seront décidées comme nécessaires à ce moment.
Le scanner 3D Cone Beam : Le bilan osseux et infectieux
Le scanner dentaire tridimensionnel Cone Beam permet de dresser un bilan osseux et infectieux de la denture, des maxillaires et de la sphère ORL. Cette exploration 3D est indispensable pour poser un diagnostic implantaire.
Le Docteur Jérôme Weinman réalise cette exploration à Paris et à Genève grâce à un scanner Cone Beam NewTom VG qui est l’évolution verticale du tomographe volumique 3D à faisceau conique “Cone Beam“.
Chaque patient possède un volume et une qualité de masse osseuse différents. Cette exploration est donc primordiale, puisqu’elle permet notamment de déceler une résorption osseuse. Celle-ci peut être la conséquence d’une maladie parodontale ou parodontopathie, de kystes péri-apicaux délabrants ou d’extractions dentaires
L’hygiène bucco dentaire, le tabagisme, l’occlusion, la génétique sont des facteurs aggravant ayant un impact important sur le niveau de résorption de l’os alvéolaire.
Le scanner Cone Beam 3D réalise cette exploration tout en étant moins irradiant qu’un scanner CT traditionnel. En un seul examen, il analyse la sphère ORL, la mâchoire supérieur, et la mâchoire inférieure. A la différence, un scanner CT conventionnel avec un petit champs d’acquisition nécessiterait deux ou trois examens séparés et autant d’irradiation inutile.
L’étude 2D du bilan retro-alvéolaire et du panoramique numérique
L’exploration 2D va permettre au chirurgien-dentiste d’identifier toutes les pathologies dentaires au sens strict comme les caries dentaires, l’état des anciennes couronnes ou bridges ou des soins conservateurs anciens, mais aussi le niveau de pérennité des traitements endodontiques (dévitalisation des dents) déjà effectuée et la qualité des traitements canalaires.
Elle permet également d’évaluer la situation occlusale et l’état de la dentition.
L’état de santé général du patient
La présence de certaines pathologies lourdes du système cardio-vasculaire ou immunitaire, l’insuffisance rénale ou hépatique ou le diabète non équilibré, sont des indications d’extrême prudence lors des soins dentaires. Des précautions pré, per, et post opératoires doivent être misent en place avec le médecin anesthésiste réanimateur, collaborateur habituel du dentiste, ou à défaut le médecin référant du patient.
Le médecin anesthésiste est l’unique praticien à posséder la capacité médicale et légale pour dresser un bilan préopératoire.
A la lecture du bilan biologique, le chirurgien-dentiste doit être en mesure de cerner des anomalies. Comme par exemple : Une carence martiale en fer, une carence en vitamine D, une forme d’anémie, des signes d’inflammation, du diabète, un fort taux de cholestérol et en particulier le mauvais : Le LDL qui détériore la santé osseuse.
Si besoin, le chirurgien-dentiste pourra corriger les petites carences, comme la vitamine D.
Les pathologies plus lourdes vont requérir l’avis du médecin anesthésiste ou bien le patient sera adressé à son médecin référent pour gérer une éventuel maladie systémiques. Parfois des spécialistes, comme un cardiologue ou un diabétologue, sont sollicités pour traiter en amont les pathologies.
C’est en réalisant cet examen en détail, avec l’avis d’un médecin anesthésiste si besoin, que le chirurgien-dentiste est prêt pour opérer sous anesthésie locale ou sous sédations dentaires sans qu’un souci médical sous-jacent vienne perturber son travail.
L’état bucco-dentaire du patient
Le chirurgien-dentiste doit assainir l’environnement bucco-dentaire du patient.
Le préalable indispensable à tout traitement de grande ampleur est d’éliminer le tartre, comptabiliser les dents condamnées, traiter les dents restantes et faire baisser le taux de bactéries. Il convient d’intégrer la future réhabilitation dans un environnement fonctionnel et sain. Le pronostic du traitement d’esthétique dentaire ou implantaire de grande envergure dépends de cet assainissement initial.
Quelle est la spécificité du bilan pré-implantaire?
Le bilan pré-implantaire relève d’une exploration initiale du patient prenant en compte un grand nombre de critères. Il est indispensable avant de concevoir un plan de traitement implantaire.
Les étapes de ce bilan implantaire comprennent le bilan radiologique pré-implantaire 3D et une évaluation de l’état de santé général en concertation avec le médecin anesthésiste. Le chirurgien-dentiste explore la bouche du patient ou plus globalement l’appareil manducateur et établi un diagnostic pré-implantaire. Un plan de traitement, adossé à un devis, est finalement proposé au patient.
Le bilan radiologique 3D cone beam pré-implantaire et le bilan biologique, étayé par l’exploration clinique, sont à l’origine du diagnostic initial : Ils font le point sur l’état de santé général, l’état bucco-dentaire, le volume d’os alvéolaire disponible et de l’esthétique de votre sourire. C’est le prérequis de l’évaluation du patient en dentisterie esthétique et implantaire.
La planification implantaire ne peut être effectuée sans ces examens.
Quelles sont les spécificités du bilan radiologique numérique pré-implantaire?
Le bilan radiologique numérique pré implantaire peut être exploité par un logiciel de planification chirurgicale. Ainsi, les données du scanner Cone Beam 3D sont exploitées dans les protocoles « d’implantologie assistée par ordinateur ».
L’intérêt de cette technique est de fournir un guide implantaire utilisé durant la chirurgie de pose des implants dentaires. Cela permet de poser l’implant dentaire sans avoir à ouvrir la gencive. On appelle ce protocole la méthode “flapless”. Cette méthode est confortable pour le patient, puisque les suites opératoires sont minimisées et pour l’implantologue puisque l’axe de pose est prédéterminé. Pour autant les dernieres études ont démontrées que le stress oxydatif généré par une chirurgie avec une méthode flapless ou avec des incisons conventionnelles est équivalent.
Ceci rend les techniques chirurgicales flapless (sans incision) réalisée en total aveugle beaucoup moins attrayantes. Confer: Mazzocco F et al. Bone volume changes after immediate implant placement with or without flat elevation. Clin Oral implants Des. 2017 Apr;287(4):495-501.
Quel est le protocole de planification assistée par ordinateur?
Après la validation du projet de réhabilitation dentaire, le chirurgien-dentiste doit s’assurer que la structure osseuse des mâchoires et les futurs implants dentaires cohabitent sans problèmes. Pour ce faire, l’implantologue se sert d’une réplique prothétique radio-opaque du projet esthétique lors du passage au scanner.
Cette réplique du projet de rajeunissement de votre sourire est posée dans la bouche du patient et permet d’avoir des images tridimensionnelles des rapports entre les structures osseuses des mâchoires et les futurs implants dentaires en fonction de la position idéale des dents.
Cette opération permet d’établir un diagnostic précis et exhaustif pour mettre en place une programmation implantaire, et valider le plan de traitement.
Le chirurgien-dentiste peut répéter le protocole chirurgical sur son ordinateur autant de fois qu’il le souhaite. Il visualise le résultat le plus adapté au patient. Ainsi, il optimise la pose des implants et pallie, par avance, à d’éventuelles complications lors de la chirurgie réelle.
Comment évaluer le projet de dentisterie esthétique?
Le rajeunissement du visage et du sourire doit être considérée dans son ensemble selon les principes énoncés dans les chapitres consacrés à la dentisterie esthétique et à l’anti-âge du visage.
Une reconstruction en 3D des mâchoires du patient est réalisée à partir du scanner. A partir de cette simulation, il est possible de dessiner en 3D le futur sourire et même réaliser un « masque » ou « mock up » virtuel sur l’ordinateur en 3D qui préfigure ce sourire imaginaire.
On peut aussi fabriquer cette maquette du sourire en CFAO (CAD CAM) dans un matériau en résine qui sera posée dans la bouche du patient. Elle doit répondre à des critères précis à la fois fonctionnels et esthétiques.
Le patient a un droit de regard sur l’aspect de son futur sourire : C’est avec lui que le dentiste Smile designer commente et valide le projet de dentisterie esthétique.
Cette étape initiale est un préalable indispensable à tout traitement de dentisterie esthétique. C’est à partir de ce projet que le plan de traitement, pour mettre en place des facettes dentaires ou des bridges céramiques ou des implants dentaires dans les conditions optimales, est décidé.
Comment se passe le choix final du plan de traitement dentaire ?
Après les bilans biologique et radiologique 3D, le diagnostic, les simulations avec les logiciels de planification chirurgicales, un plan de traitement et un devis adapté au patient est établi.
Ce dernier s’adapte aux besoins et aux attentes spécifiques du patient. Ainsi, il peut varier en fonction de sa disponibilité, de son éloignement géographique du cabinet, mais également de ses moyens financiers.
L’établissement d’un devis est concomitant à cette étape.
Lorsque les différents choix auront été validés par le praticien et le patient, ils sont présentés sous forme d’un plan de traitement chiffré qui devra être signé par le patient, qui donne son consentement éclairé.
Le plan de traitement et le devis ne sont pas à l’abri de modifications en cours de traitement. Un nouveau protocole peut être décidé suite à des aléas opératoires, des impondérables dans la vie du patient ou toute identification de problèmes qui malgré l’exploration initiale ne pouvaient pas être diagnostiqué ou, sur lesquels il demeurait un doute.
Le cas échéant, il sera nécessaire de réaliser un avenant de modification au plan de traitement initial. Celui-ci sera suivi d’un nouveau devis adapté à la nouvelle situation du patient. Il nécessitera lui aussi un consentement éclairé de sa part.
Afin d’éviter tout quiproquo, il est préférable d’établir un forfait global qui englobe tous les aléas.
Que se passe-t-il une fois le plan de traitement accepté?
Le chirurgien dentiste implantologue ou smile designer et le patient programment des rendez-vous pour exécuter le plan de traitement décidé.
En fonction du cas clinique et du désir des patients un médecin anesthésiste sera sollicité pour exécuter, en France, des sédations vigiles (narco-hypnoses).
En Suisse, des neurolept analgésie ou anesthésie générales afin de gérer une dentophobie sont disponibles au cabinet avec un anesthésiste.
En France ces techniques sont requises pour des interventions chirurgicales lourdes et uniquement en clinique ou en milieu hospitalier.
