Dents et santé : une synergie complexe

De récentes études cliniques et épidémiologiques ont démontré qu’il existe une synergie complexe entre nos dents et notre santé. En effet, les maladies parodontales et les maladies systémiques peuvent être liées et s’influencer réciproquement.

Le Docteur Jérôme Weinman, chirurgien-dentiste à Paris et à Genève s’essaye à introduire ce nouveau paradigme médical dans les protocoles de chirurgie dentaire.

SOMMAIRE :

1 – La cicatrisation bucco-dentaire (sevrage tabagique)

2 – Les maladies cardio-vasculaires, respiratoires et les AVC

3 – La grossesse et les naissances de bébés prématurés

4 – Le diabète et la maladie parodontale

5 – Les carences en vitamine D

L’arrêt du tabac et le sevrage tabagique

Un patient fumeur augmente ses risques lors de la cicatrisation des chirurgies parodontales et celles du processus de reconstruction des maxillaires. Cette augmentation des risques due à la consommation de tabac doit être palliée par un sevrage tabagique.

L’Académie Américaine de Parodontologie recourt à l’intégration du sevrage tabagique dans tout plan d’opération de parodontie, et dans les plans de reconstructions des maxillaires.

Il est également important de noter que les cas de parodonties sont plus élevés chez les patients fumeurs et anciens fumeurs. Le risque augmente au-delà de dix cigarettes par jour. En effet, le tabac tient un rôle prépondérant en matière d’infections parodontales. Il amplifie le processus de destructions des tissus en engendrant une insuffisance de la réponse immunitaire.

Les changements qu’induit la cigarette dans l’environnement bucco-dentaire sont dus à l’augmentation de la température buccale, et aux composants qui entrent dans la sphère bucco-dentaire du patient (le goudron ou la nicotine, par exemple).

Tous ces éléments ont des conséquences pour les dents et les gencives :

• Vasoconstriction de la microcirculation gingivale et osseuse ;
• Altération des fibroblastes et de la synthèse de collagène ;
• Diminution de la sécrétion salivaire.

De plus, les muqueuses buccales du patient sont fragilisées par la consommation régulière de tabac. De ce fait, elles deviennent plus fragiles et perméables aux irritations (qu’elles soient mécaniques, ou chimiques) et aux infections.

Paradoxalement, ce même patient sera plus résistant aux inflammations superficielles des gencives. Une gencive en hypoxie présente moins de saignements lorsqu’on les compare aux symptômes habituels de la gingivite. Ces symptômes sont cachés par la vasoconstriction nicotinique (Kinane, 2001).

Ce paradoxe peut retarder la prise de conscience des problèmes dentaires, et donc retarder la consultation chez un chirurgien-dentiste. Le patient peut être amené à consulter une fois que les infections parodontales ont évolué, un facteur compromettant dans le succès des traitements bucco-dentaires.

Le tabagisme présente un autre problème pour le patient atteint d’une maladie parodontale : il réduit les effets positifs du traitement dentaire. En effet, la consommation régulière de tabac va ralentir et troubler la cicatrisation des tissus. On observe un ralentissement de la cicatrisation dans le cas d’une opération chirurgicale, mais également lors d’un surfaçage radiculaire. Le cas a également été observé pour les reconstructions des maxillaires avec greffes osseuses. Le tabagisme entraîne ainsi 90% des formes de maladies parodontales réfractaires, ainsi que des échecs thérapeutiques (Johnson & Slach, 2001).

Optimiser les cicatrisations difficiles des patients fumeurs ou sevrés

De nouvelles solutions sont envisageables pour augmenter le potentiel régénératif des tissus des patients récemment sevrés. Les protocoles d’injection de PRP — Plasma Riche en Plaquettes — et de PRF — Plasma Riche en Fibrine — montrent des résultats convaincants en matière d’optimisation des cicatrisations difficiles. Ces injections sont pratiquées en pré-opératoire, durant l’opération, et en post-opératoire. Les patients ayant récemment effectué un sevrage tabacologique peuvent ainsi être opérés en minimisant les risques de cicatrisation aléatoire.

Les études montrent qu’il existe un lien entre les infections parodontales ou kystiques et les affections cardio-vasculaires ou respiratoires.

Les maladies cardio-vasculaires

Les maladies parodontales non diagnostiquées peuvent entraîner des risques de maladies cardio-vasculaires. Les patients souffrant de maladies de la sphère bucco-dentaires ont deux fois plus de risque d’avoir une crise cardiaque mortelle que les personnes sans problèmes parodontaux (cf. L’Académie Canadienne de Parodontologie). Il est donc primordial pour la santé de soigner les infections parodontales.

Les bactéries causant la maladie du parodonte sont amenées à causer d’éventuels amas de sang coagulé et infecté. Cet amas, appelé embole, et largué dans la circulation sanguine et peut provoquer une embolie septique. Cette embolie risque de causer une obstruction d’une artère, qui elle-même provoque une ischémie.

Différentes artères peuvent finir par être obstruées :

• L’artère pulmonaire, provoquant une embolie pulmonaire ;
• Une artère cérébrale, aboutissant à un accident vasculaire cérébral ou AVC ;
• Une artère périphérique, générant un infarctus du membre contenant l’artère ;
• Une artère du myocarde, menant à un infarctus du myocarde.

Les patients atteints d’athérosclérose sont particulièrement à risque. En effet, l’athérosclérose provoque l’épaississement de la paroi artérielle, appelé athérome, qui conduit plus facilement à l’obstruction d’une artère.

L’athérome est une cause majeure de maladies cardio-vasculaires :

• Première cause de mortalité dans les pays occidentalisés par insuffisance coronarienne, et maladies cérébrales ;
• Principal responsable des maladies coronariennes ;
• Cause majeure d’invalidité et de morbidité : insuffisance cardiaque, séquelles d’AVC, accident ischémique transitoire, anévrysmes des aortes, artériopathie oblitérante des jambes, insuffisances rénales et infarctus mésentérique.

Cette fréquence est à rapprocher de celle des maladies parodontales. Les patients sont donc invités à réagir en conséquence, et à respecter des comportements préventifs stricts.

Une maladie cardio-vasculaire grave : l’endocardite dite d’Osler

L’endothélium est une couche cellulaire de la valve du coeur qui protège celui-ci des attaques de bactéries. Dans le cas d’une maladie de la valve, ou avec l’âge, l’endothélium est affecté. Ce terrain est propice au développement d’une endocardite. Une bactérie se trouvant dans le sang peut ainsi se mettre à coloniser la valve, puisque la couche cellulaire ne peut plus effectuer son rôle protecteur.

Le passage de bactéries dans le sang, appelé bactériémie, est habituel après certaines opérations des dents, lors d’un brossage des dents, mais aussi lors de la mastication. Certains patients sont porteurs de grands foyers infectieux : maladies parodontales ou kystes péri-apicale. Ces patients ont un risque élevé d’affections cardio-vasculaires lorsqu’elles ne sont pas dépistées.

Le dépistage par scanner Cone Beam 3D permet de réaliser une exploration exhaustive de la sphère buccale et ORL. Les examens en 2D comme le panorama dentaire risquent de passer à côté d’une infection importante, car cachée par un élément anatomique opaque à la radiographie.

Une corrélation positive existe entre les infections parodontales et les accouchements menant à des nourrissons prématurés. En effet, les affections parodontales non diagnostiquées sont un facteur de risque pour la mère d’un accouchement prématuré.

Le Docteur Steven Offenbacher et coll. (1995) propose une explication à ce phénomène : les maladies parodontales non traitées font partie des causes éventuelles qui provoquent un travail à moins de 36 semaines de gestation. Le parodonte infecté retient de nombreuses bactéries et médiateurs inflammatoires, comme les cytokines, ainsi que l’endotoxine bactérienne appelée lipopolysaccharide. Ces éléments participent à la stimulation des prostaglandines. Ces dernières sont déterminantes dans les rouages d’un accouchement précoce.

Dans les pays anglo-saxons, 30% des accouchements prématurés sont associés à ce processus d’infection.
Dans une étude statistique rapportée par Docteur Patrice Phaneuf et la Docteure Catherine Parent de l’Université de Laval au Canada, 7.3 % des naissances prématurées sont en lien avec des affections parodontales non traitées.

D’après une étude d’Offenbacher aux États-Unis, l’infection parodontale serait responsable de 18 % de naissances prématurées tous les ans.

Les hypothèses médicales tendent vers l’existence d’un lien entre les infections parodontales et bucco-dentaires non traitées et le contrôle de la glycémie. Les maladies parodontales pourraient en effet exacerber le diabète.

En 2000, le rapport du U.S. General a estimé que le diabète non contrôlé est un facteur important de risque en matière d’infections bucco-dentaires non diagnostiquées. En effet, lorsqu’il n’est pas contrôlé, le diabète augmente le risque de souffrir d’inflammation des gencives, ou toute autre affection parodontale. De plus, les patients diabétiques risquent de développer les abcès parodontaux et une dégénérescence des fibres desmodontales.

Réciproquement, les infections de la sphère bucco-dentaire augmentent la résistance à l’insuline du patient, et compliquent, de fait, le contrôle de sa glycémie.

Pour pallier cette situation, des traitements simples comme le détartrage et le surfaçage radiculaire améliorent de façon notable le contrôle de la glycémie.

S’il est possible de traiter un problème parodontal à la fois, des études récentes ont démontré qu’un traitement global de la sphère bucco-dentaire se révèle être plus efficace. De plus, il soumet l’organisme à moins de stress, ce qui permet un meilleur contrôle de la bactériémie.

La chirurgie dentaire sous sédation au bloc opératoire est particulièrement indiquée dans ce cas.

5 – Les carences en vitamine D et les échecs de cicatrisations osseuses et implantaires

La vitamine D est une vitamine indispensable au bon fonctionnement de l’organisme. Cette hormone est ingérée via l’alimentation, mais elle est également synthétisée par le corps humain sous l’action des rayonnements UVB du soleil.

La vitamine D est indispensable, puisqu’elle participe à la bonne assimilation du calcium et du phosphore par les intestins et à leur absorption dans les reins (diminuant ainsi la calciurie. Elle intervient dans la minéralisation des os et des articulations en aidant à la fixation du calcium sur le squelette, et permet de conserver une bonne tonicité des muscles. Ses effets ne s’arrêtent pas là : la vitamine D influence plus de 200 gènes et tiendrait un rôle important dans la réparation de l’ADN.

Son absorption permet d’éviter le rachitisme durant la petite enfance, et d’éviter également l’ostéomalacie chez l’adulte. De plus, elle tient un rôle dans la diminution des risques d’ostéoporose, et possède un rôle bénéfique pour les patients atteints de diabète, de certains cancers, et de démences.

Les apports recommandés de vitamine D

Les apports nutritionnels recommandés au quotidien par l’Académie de Médecine 30 µg par jour, soit 1200 UI par jour pour un adulte.

Pour les patients à peau noire, l’Académie de Médecine conseille fortement de doubler la dose recommandée si l’exposition au soleil est faible.

Les apports maximaux tolérables en vitamine D

L’apport maximal tolérable (AMT) en vitamine D est la quantité quotidienne d’une vitamine la plus haute qu’il est possible d’ingérer de façon prolongée, sans risque de développer des effets indésirables. Différents chercheurs estiment que cet apport maximal est plus bas qu’il ne l’est en réalité et basé sur une mauvaise interprétation des données disponibles. Certains chercheurs, en s’appuyant sur des essais cliniques, proposent plutôt un AMT de 10 000 UI.

Source : Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D, 2010. Ces données sont le résultat d’un consensus entre les autorités canadiennes et américaines.

*unité internationale/microgramme. 1 microgramme = 1 millionième de gramme

Les contre-indications

L’hypercalcémie, soit un taux trop élevé de calcium dans le sang, est une contre-indication de la prise de vitamine D.

Dans le cas où le patient présenterait des calcifications rénales et de sarcoïdose, il est important de consulter un médecin avant de prendre de la vitamine D.

Les actions bénéfiques de la vitamine D sur différentes pathologies

La vitamine D possède des effets bénéfiques sur un certain nombre de pathologies :

• Hypoparathyroïdisme : cette pathologie peut être provoquée par l’ablation des glandes thyroïdiennes, provoquant ainsi une hypocalcémie. La prise de vitamine D va aider à réduire l’hypocalcémie.
• Psoriasis : une vitamine analogue de la vitamine D est prescrite dans le traitement du psoriasis d’intensité légère à modérée.
• Rachitisme : cette maladie est due à une carence en vitamine D chez l’enfant. La prescription de la vitamine D est donc primordiale dans le traitement de cette pathologie.
• Caries : plusieurs études ont démontré une association entre la prise de vitamine D et la prévention des caries dentaires.
• Prévention des chutes : des essais cliniques montrent que la vitamine D est efficace dans la prévention des chutes, notamment chez les personnes âgées.
• Ostéoporose : la prise de vitamine D associée à une prise de calcium est conseillée aux personnes souffrant d’ostéoporose. Sa prescription est également recommandée en prévention des risques d’ostéoporose à la suite de pathologies endocriniennes ou dans le cas d’une alimentation carencée.
• Épilepsie : la vitamine D associée à la complémentation en calcium serait bénéfique pour le bien-être des patients atteints d’épilepsie.
• Prévention du cancer : des études réalisées in vitro ont démontré que la vitamine D dans sa forme hormonale active, le calcitriol, possède des effets préventifs contre le cancer et atténue le développement des tumeurs cancéreuses. De plus, des études démontrent que les populations vivant à des latitudes élevées ont un risque accru de plusieurs cancers. Certaines études de cas témoins ont analysé l’association entre le taux sanguin de vitamine D et le risque de développer un cancer colorectal, un cancer du sein ou un cancer de la prostate. Cependant, même si les résultats sont encourageants, aucune étude ne permet, à ce jour, d’affirmer avec certitude que la complémentation en vitamine D a une efficacité certaine sur ces maladies.
• Prévention du diabète de type 1 : de nombreuses études de cas témoins ont démontré que la prise de vitamine D pendant la grossesse et la petite enfance est associée à un risque moins élevé de développer du diabète de type 1. De plus, un essai clinique récent montre qu’une supplémentation quotidienne de 4 000 UI de vitamine D possède un effet bénéfique sur le contrôle de la glycémie chez des patients qui souffrent de diabète de type 1.
• Prévention du diabète de type 2 : les médecins pensent que la carence en vitamine D joue un rôle prépondérant dans le développement de cette pathologie, car elle a une influence sur la sécrétion d’insuline et la résistance à celle-ci, de même que sur l’inflammation. Les données épidémiologiques et cliniques sont variées, mais pas encore assez concluantes. En effet, selon une synthèse systématique datant de 2010, ces essais ne comptaient pas assez de sujets ou d’essais en eux-mêmes qui vérifiaient l’effet de la vitamine D dans ce cas-là.
• Prévention de certaines maladies auto-immunes : selon certaines données épidémiologiques, la forme active de la vitamine D présente une action immunomodulatrice. Elle serait donc capable de tenir un rôle primordial dans les cas de certaines maladies auto-immunes, tels que la sclérose en plaques, l’arthrite rhumatoïde ou les pathologies inflammatoires de l’intestin.
• Prévention des troubles cardiovasculaires : la vitamine D joue plusieurs rôles importants dans ce domaine. Elle réduit l’inflammation, la calcification des vaisseaux, et la tension artérielle. Différentes synthèses des données épidémiologiques viennent à la conclusion qu’il existe une relation entre des taux bas de vitamine D dans le sang et un risque accru de développer des pathologies cardiovasculaires.
• Stimulation de l’immunité : différents essais cliniques avec placebo datant de 2010 et 2011 montrent qu’une supplémentation en vitamine D a diminué l’incidence de la grippe saisonnière chez les sujets de 6 ans à 15 ans, a réduit légèrement l’incidence des infections respiratoires chez de jeunes hommes, a augmenté la réponse immunitaire de personnes récemment vaccinées contre le tétanos, et a réduit le nombre de rechutes de pneumonie chez les jeunes sujets de 1 mois à 36 mois.
• Déclin cognitif : diverses études épidémiologiques ont indiqué une relation entre de faibles taux sanguins de vitamine D et un risque accru de déclin cognitif chez les personnes âgées.
• Asthme : les chercheurs ont trouvé des liens entre un taux bas de vitamine D dans le sang et le développement de l’asthme chez l’enfant.

Si la vitamine D est primordiale dans la prévention de ces maladies, elle est incontournable pour la santé bucco-dentaire.