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Les différents genres de greffes osseuses pré-implantaires

Le comblement de sinus, la greffe d’expansion par ostéotomie ou greffe d’apposition, les comblement alvéolaires après les extractions dentaires.

Les greffes osseuses préalables à la pose d’implants dentaires sans douleur et sans peur du dentiste par le docteur Jérôme Weinman dentiste à Paris et à Genève.

La mise en place d’implants dentaires au niveau des maxillaires nécessite la présence d’un volume osseux suffisant. En cas de manque d’os, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffe osseuse. Une augmentation de l’os dans une cavité s’appelle un comblement. Une augmentation de l’os par dessus, en hauteur ou en épaisseur, s’appelle une greffe d’apposition (ou coffrage).

Parfois, il est nécessaire de réaliser aussi une greffe de gencive.

SOMMAIRE

Sinus Lift : la greffe osseuse intra sinusienne

L’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition

Les “comblements osseux de l’alvéole dentaire”


1. Le “sinus lift” ou “soulevé de sinus” ou “comblement (partiel) du sinus”

Un premier type de greffe osseuse pré-implantaire pour gérer les  insuffisances osseuses post-extractionnelles en hauteur des secteurs postérieurs au maxillaire supérieur: Le “sinus lift” ou “soulevé de sinus” ou “comblement (partiel) du sinus”.

Ce protocole de greffe pré-implanatire consiste à relever le plancher du sinus, de plusieurs millimètres jusqu’à presque un centimètre et demi, en comblant la cavité par un greffon osseux. Cette intervention est indiquée lorsque la hauteur résiduelle d’os sous le sinus empêche le pose d’un implant dentaire de taille moyenne soit 10 mm. une alternative et ce protocole est le pose de d’implant court entre 5 et 7 millimètre de longueur. Toutefois, ce type d’implants courts présente l’inconvénient de n’avoir aucune marge de sécurité en cas de péri-implantite.

Définition des sinus maxillaires

C’est une cavité aérienne située au-dessus des molaires supérieures et souvent de la deuxième prémolaire supérieure. Cette cavité creuse, ou cavité pneumatique s’appelle le sinus maxillaire.

Cette cavité est tapissée d’une couche muqueuse, d’une membrane, appelée membrane de Schneider. 

Les molaires supérieures ont d’ailleurs très souvent leurs racines pratiquement dans le sinus, ce qui a pour conséquence fréquence une communication bucco-sinusienne lorsque ces dents sont extraites (communication entre la bouche septique et le sinus au niveau de l’alvéole dentaire une fois la racine extraite). Suite à l’extraction de ces molaires supérieures une  “descente” du sinus  est le plus souvent observée:

img greffe pré implantaire sinus

La circulation d’air permanente au sein des cavités sinusiennes entretient le phénomène de pneumatisation. Ces forces, bien que faibles et limitées, sont continues et induisent un accroissement permanent des sinus lors d’une extraction de molaire, due à la pression de l’air qu’il contient.

Cela va impliquer à ce niveau une hauteur osseuse plus faible que la normale entre la crête alvéolaire et le plancher du sinus et donc insuffisante pour la pose d’implants dentaires.

Or la pose d’implants ne peut se faire sans un volume osseux suffisant. Dans les cas d’extraction des molaires maxillaires (mâchoire supérieure), il est très fréquent de constater une résorption de la quantité d’os résiduel au fur et à mesure que le temps passe.

Le principe des protocoles opératoire pour les “comblement de sinus” ou “sinus lift”

Dans la situation décrite ci-dessous, une molaire supérieure a été extraite. La pose d’un implant dentaire pour la remplacer nécessite une greffe osseuse de la partie basse du sinus afin d’obtenir une hauteur satisfaisante nous permettant de poser cet implant dentaire d ‘une longueur correcte. En effet, suite à cette pneumatisation du sinus consécutive aux extractions dentaires, l’épaisseur d’os entre le sommet de la crête alvéolaire et le plancher du sinus est trop fin pour ancrer un implant solidement.

Le but du comblement de sinus consiste à remonter le niveau du plancher du sinus en le comblant la partie basse du sinus avec de l’os autogène ou avec autre type de matériau bio compatible :

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Deux variantes de protocoles de greffe osseuse pré-implantaire pour les “comblement de sinus”

Selon la difficulté du cas le choix se fera entre un abord latéral avec une fenestration du sinus ou un abord crestal en aveugle :

1. L’accès latéral (ou technique de Caldwell – Luc)

Il permet de réaliser des greffes de volume important. Un abord est réalisé sur la paroi externe du sinus maxillaire permettant d’obtenir un large accès avec une visibilité maximale de la zone opératoire.

Le protocole par accès latéral au sinus (technique de Caldwell – Luc): Le chirurgien-dentiste accède au sinus maxillaire par un abord latéral de l’os de la mâchoire supérieure. Il procède alors à un décollement de la membrane sinusienne (appelée Membrane de Schneider), pour ensuite la soulever délicatement, formant ainsi une cavité qu’il va combler par un greffon osseux pour obtenir un volume osseux suffisant en vue de l’implantation.

Historiquement le type de greffon pour cette intervention était de l’os autogène (prélèvement crânien pariétal ou iliaque) et dans ce site vous trouverez différents film que nous avons réalisé sur ce thème. Aujourd’hui on préfère de biomatériaux de comblement en association avec des PRP et des PRF.

L’accès latéral est réalisé chirurgicalement afin d’introduire assez de matériaux de comblement osseux pour recouvrir la longueur de l’implant dentaire :

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Exemple de greffe pré-implantaire: Le Sinus lift ou comblement de sinus par abord latéral

Vidéo didactique de pneumatisation du sinus suite a une extraction dentaire et protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement partiel du sinus avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaires supérieures. Vidéo par greffe de sinus.flv

2. L’acces crestal (ou technique de Summers)

Cette technique est réservée aux greffes de volume réduit. Le matériau est poussé dans le fond du sinus par le puits de forage des implants à l’aide d’ostéotomes.

L’accès par voie crestale (technique de Summers): Dans certains cas, le praticien peut avoir recours à un relevé de sinus par voie crestale. Il aborde la crête par le bas verticalement pour élever la membrane sinusienne à l’aide d’un ostéotomie. Puis il insère un matériau de comblement osseux en force pour créer un volume sous la membrane de schneider nécessaire à la pose de l’implant. Celui-ci est réalisée la plupart du temps au cours de la même séance. 

sinus lift greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

L’avantage de cette technique c’est qu’elle est de prime abord simple à réaliser et peu invasive.

L’inconvénient de cette technique est qu’elle en fait très délicate car elle est réalisé en aveugle. La membrane de Schneider qui tapisse l’intérieur du sinus et que l’on doit soulever pour interposer le matériau de comblement à la consistance d’un papier toilette mouillé. Elle  risque de se déchirer sans que l’opérateur s’en aperçoive entraînant de graves complications.

Exemple de greffe pré-implantaire: Le Sinus lift ou comblement de sinus par abord crestal

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement partiel du sinus avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaires supérieures

Technique de Summers par un abord crestal. Vidéo par Megagen


La pose des implant après le comblement de sinus

La pose des implant après le comblement de sinus se fait en un ou deux temps opératoire selon l’épaisseur et la qualité d’os résiduel

En fonction des situations, les implants peuvent être mis en place simultanément à la greffe osseuse, ou de façon différée :

Sinus lift et pose d’implant en 1 temps opératoire

Sinus lift et pose d’implant en 1 temps opératoire : dans ce cas les implants sont ensuite vissés dans ce greffon dans le même temps opératoire si les implants peuvent être bloqués efficacement dans l’os résiduel.

Soit la hauteur d’os est tout de même suffisante pour pouvoir immobiliser les implants dentaires lors de la pose. Dans ce cas, la greffe le sinus est faite dans un même temps chirurgical. La pose d’un implant peut être faite en même temps que l’on remplit le sinus (comblement) à condition que la hauteur en dessous de celui-ci soit supérieure ou égale à 5 mm. Ceci présente l’avantage d’éviter une seconde intervention et de permettre un gain de temps appréciable sur la durée globale du traitement

Sinus lift et pose d’implant en 2 temps opératoire

Sinus lift et pose d’implant en 2 temps opératoire : Au contraire si l’os résiduel est trop fin pour avoir un fixation primaire correcte (en général moins de 4 mm), alors les implants seront posés lors d’un deuxième temps opératoire.

La pose des implants est différée environ 4 à 5 mois après le comblement de sinus, lors d’une seconde intervention, lorsque la hauteur entre le sommet de la crête alvéolaire et le sinus est inférieure à 5 mm.

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

Les cas cliniques : Greffes osseuses pré-implantaires et comblements de sinus

Les chapitres suivants présentent une synthèse de ce qui se fait depuis les origines du protocole jusqu’à nos jours:

– Les CAS CLINIQUE DE COMBLEMENT DE SINUS: AUTOGREFFE VS BIOMATÉRIAUX

– Une video montre un prélèvement crânien pour une autogreffe: VIDEO: COMBLEMENT DE SINUS AVEC UNE GREFFE OSSEUSE AUTOGÈNE CRÂNIENNE

– Un diaporama montre un double comblement de sinus gauche et droit après extraction de huit dents porteur d’un bridge et la réparation de la crête alvéolaire par comblement pré-implantaire des alvéoles et des cavités kystiques.

Les Matériaux de comblement utilisés sont des greffons alloplastiques (biomatériaux céramiques synthétiques biomimétiques ou Substituts osseux bio-synthétiques) à base de phosphate tricalcique et collagène type Matribone ; membranes collagène et membranes de PRF (Plasma Riche en Fibrine).

Ces cas extrêmement complexes réunissent à eux seul toutes les difficultés du genre

Comblement de sinus avec membrane de Schneider délabrée ; fonte osseuse très importante jusqu’au pilier malaire ; extraction et comblement alvéolaire après les extractions dentaires.


2. L’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition

Le deuxième type de greffes osseuses pré-implantaires pour gérer les  insuffisances osseuses post-extractionnelles en épaisseur des maxillaires: L’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition.

Les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale

La gestion du manque d’épaisseur par les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale, qui sont des protocoles novateurs et récemment très performants grâce à l’apport de la piezochirurgie et des matériaux de comblement osseux biosynthétique remplaçant avantageusement les greffes osseuses autogènes d’apposition par ostéosynthèse et donc le prélèvement d’un greffon chez le patient.

Le docteur Jérôme Weinman est impliqué dans la recherche de ces protocoles novateurs avec un protocole original filmé dans la VIDEO DE GREFFES OSSEUSES ET OSTEOTOMIE  du chapitre “greffes osseuses et ostéotomies”.

Exemple de greffe pré-implantaire: La greffe osseuse d’expansion latérale

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par une expansion latérale de crête latérale alvéolaire osseuse avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaire inferieure. Vidéo Implantknowhow

Les greffes osseuses post-extractionnelles d’apposition

La gestion du manque d’épaisseur par les greffes osseuses post-extractionnelles d’apposition pratiquées suite à les extractions dentaires anciennes ou délabrantes afin de compenser la résorption osseuse physiologique consécutive de l’extraction.

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Fig 1 : La crête alvéolaire est  trop fine.

Fig 2 : La crête est épaissie avec une greffe d’apposition ou ROG (Régénération Osseuse Guidées).

Fig 3 : La crête une fois reconstruite permet la pose d’un implant dentaire.

Exemple de greffe osseuse pré-implantaire: La greffe d’apposition ou de Régénération Osseuse Guidée ROG

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par une greffe osseuse d’apposition après extraction dentaire et avant la pose d’implants dentaires de remplacement. Vidéo par Zimmer dental      


3. Les “comblements osseux de l’alvéole dentaire”

Un troisième types de greffes osseuses pré-implantaires pour gérer ou prévenir les délabrements osseux post-extractionnelles au moment de l’extraction: Les “comblements osseux de l’alvéole dentaire” .

Les greffes osseuses per extractionnelles doivent être pratiquées en même temps que les extractions dentaires afin de bloquer la résorption osseuse normale conséquence de l’extraction.

Exemple de greffe pré-implanatire: La greffe osseuse de comblement alvéolaire:

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement osseux alvéolaire après extraction d’une incisive et avant la pose d’un implant dentaire de remplacement de cette incisive.

Vidéo par Geistlich Bio-Oss.


L’intérêt des PRF ou PRP dans les greffes osseuses pré-implantaires.

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L’apport des facteurs de croissance contenus dans les cellules souches ou plaquettes concentrées dans les PRP (Plasma Riche en Plaquette) et les  PRF (Plasma Riche en Fibrine) sont l’axe de recherche et de développement déterminant des prochaines greffes par substitut osseux.

Dans ce protocole ces facteurs de croissance osseux peuvent facilement être déposés et se fixer sur la matrice collagène qui contient des granules de substitut osseux : C’est la cas de la  matrice collagène qui emballe les granules de matériaux biosynthétiques (type MatriBONE).


Les indications de choix du greffon pour réaliser une greffe osseuse pré-implantaire

Le problème du choix du matériaux de comblement osseux se pose depuis des années et les techniques évoluent avec la science et les technologies. Voici les différentes techniques passées et présentes qui font appel à différents choix de matériaux:

  • Les greffes dites “autogènes”
  • Les greffes dites “allogreffes”
  • Les greffes dite “xénogreffes”
  • Les greffons alloplastiques
En sa voir plus sur le choix des greffons