Greffe Osseuse Dentaire | Implants Dentaires | Dr Weinman Paris 11664
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Comment remplacer vos dents grâce à une greffe osseuse avant la pose d’implants dentaires?

La revue des techniques de greffes osseuses pré-implantaires par le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste en Suisse

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Une ou plusieurs dents manquantes : comment faire une greffe osseuse pour poser un implant dentaire et remplacer les dents
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Les films de présentation des greffes osseuses préimplantaires

Voici plusieurs exemples de techniques de greffes osseuses pré-implantaires en video associées à différentes situations cliniques.

Certaines video montrent l’utilisation de la technique d’augmentation de volume de la crête alvéolaire verticale par sinus lift avec deux variantes : le greffon allogène associé au PRF versus un greffon autogène prélevé au niveau de l’os crânien pariétal.

Un autre exemple en video montre l’utilisation de la technique d’augmentation de volume de la crête alvéolaire horizontale grâce à une division de la crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale.

Vidéo de prélèvement crânien pour une autogreffe.

Les greffes osseuses avant la pose d’un implant dentaire, appelées greffes osseuses pré-implantaires, regroupent principalement plusieurs techniques chirurgicales : le comblement de sinus, la greffe osseuse d’expansion par ostéotomie, la greffe osseuse d’augmentation de volume par apposition et le comblement osseux alvéolaire après extraction dentaire.

L’objectif de toutes ces greffes est d’avoir assez d’os pour poser des implants dentaires.

Le pose des implant est décrite dans le chapitre implant dentaire.

En particulier, dans les films en lien ci-dessous:

La pose des implants avec une mise en charge immediate ou MCI

Simulation Robodent : la planification implantaire et la chirurgie guidée


Pourquoi réaliser une greffe osseuse avant la pose d’un implant dentaire?

Il n’est pas toujours possible de poser un implant dentaire directement. Les règles de l’implantologie impliquent que les implants dentaires intra-osseux soient posés dans un volume d’os alvéolaire suffisant pour permettre une bonne cicatrisation et une vascularisation de l’os afin de diminuer le risque de péri-implantite. Cela implique que la crête alvéolaire des maxillaires dans laquelle sont posés les implants doit avoir un volume suffisante d’os disponible implantable. De même, la qualité de l’os est primordial : un os peu dense, gras ou peu vascularisé seront des contre indications à la pose d’implants dentaires. L’os alvéolaire qui reçoit l’implant dentaire doit fournir un ancrage efficace aux implants afin de garantir la pérennité de la prothèse dentaire implanto-portée.

Or, l’os alvéolaire peux avoir une hauteur ou une largeur insuffisante:

  • Soit parce que le capital osseux chez certain patient est naturellement insuffisant avec un morphotype fin.
  • Soit parce que l’os s’est résorbé, physiologiquement ou pathologiquement, suite aux extractions des dents (voir le chapitre sur les greffons osseux).

De plus, des structures anatomiques peuvent être des obstacles à la pose d’implants dentaires comme :

  • La paire de nerf alvéolaire inférieure (NAI) qui parcourt la partie postérieure et horizontale de la mandibule à droite et à gauche.
  • La paire de sinus maxillaire au dessus de la partie basale postérieure du maxillaire et dans l’os de la pommette ou (os zygomatique) à droite et à gauche.
  • Les fosses nasales au dessus de la partie antérieure du maxillaire au niveau bloc incisivo canin.

Donc, si la quantité et la qualité de l’os des crêtes osseuses implantables est devenue insuffisante, il est nécessaire d’augmenter son volume et sa densité grâce aux greffes osseuses et l’adjonction de facteurs de croissance contenu dans le Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF).

C’est le domaine de la chirurgie pré-implantaire. Les différentes techniques chirurgicales à disposition pour augmenter le volume osseux disponible vont être discutées dans ce chapitre.

Les greffons osseux utilisés en chirurgie préimplantaire sont soit :

  • Une greffe osseuse avec un prélèvement osseux sur le patient édenté. C’est une autogreffe osseuse puisqu’il est à la fois donneur et receveur.
  • Une greffe osseuse sans prélèvement osseux avec un biomatériau comme greffon osseux. Le patient édenté est receveur mais pas donneur. Il peut s’agir d’un greffon allogène ou xénogène ou synthétique. Voir le chapitre sur le choix des greffons en cliquant ici.

Comment l’implantologue gère les risques, les douleurs et la peur du dentiste?

Le premier principe que les étudiants apprennent dans les cursus d’enseignement de la chirurgie, c’est qu’il n’y a pas de “petite” chirurgie. Toute technique chirurgicale est un acte majeur susceptible d’avoir des suites opératoires et des complications plus ou moins graves. L’appréhension ou la peur avant un intervention est normale et poser des questions à l’implantologue sur les risques est légitime.

Faire espérer au patient : “peu de douleurs” ou “aucune complication majeur” ou “peu de suites opératoires” ou “une maitrise parfaite de l’acte opératoire” ou ” l’élimination de tout risque infectieux” ou “aucune hospitalisation” ou “aucun arrêt de travail” ou “une intervention banale et courante” ou “une cicatrisation rapide et garantie” etc. est absolument vide de sens dans le domaine de la chirurgie et relève du simple racolage commercial.

Ce qui a un sens médical et chirurgical, c’est d’annoncer honnêtement que tous ces risques chirurgicaux existent!

Mais que ces risques, inhérents à tous gestes chirurgicaux, vont être gérés et contrôlés en permanence pour être minimisés, grâce au strict respect : des principes de précautions pré-opératoires, des obligations de moyens per opératoires et de la bonne gestion des suites post opératoires.

Tout ceci, éventuellement en collaboration avec d’autres praticiens, comme par exemple un médecin anesthésiste qui est le consultant privilégié pour la gestion de la douleur et de l’infection post opératoire.

C’est ainsi qu’un bilan sanguin et un bilan radiologique 3D moderne par scanner cone beam réalisent l’exploration initiale pré opératoire, prérequis indispensable à l’établissement d’un diagnostic et d’un plan de traitement.

Le dentiste pratiquant la chirurgie orale et en particulier les greffes pré-implantaire et l’implantologie s’adjoindra les compétences d’un médecin anesthésiste ou à défaut du médecin généraliste traitant du patient ou bien des médecins spécialistes qui s’occupent de ses pathologies lourdes comme un diabétologue ou un cardiologue ou un oncologue. Ils auront préalablement consulté le patient et aideront à prendre les précautions préopératoires nécessaires.

L’intervention chirurgicale proprement dite doit être réalisée dans un environnement opératoire adapté qui peut aller du simple cabinet dentaire (à condition qu’il soit équipé de tous les protocoles de gestion des détresses respiratoires et de l’urgence cardio-vasculaires : oxygène, colonne de ventilation etc.), jusqu’à la clinique chirurgicale au bloc opératoire (à minima ISO VII), avec une surveillance des fonctions vitales en salle de réveil et une possibilité d’hospitalisation en chambre.

Le dentiste pratiquant la chirurgie orale et en particulier les greffes pré-implantaire et l’implantologie s’adjoindra les compétences d’un médecin anesthésiste pour faire des sédations dentaires au fauteuil ou au bloc chirurgicale.

Le médecin anesthésiste est le plus qualifié pour gérer la peur du dentiste et les douleurs post opératoires. Ce dernier, bien sûr, aura préalablement consulté le patient et l’aidera à faire passer la phase de cicatrisation, dans un confort et une sécurité maximum.

Ce “maximum” n’exonère pas le patient d’avoir des soucis, comme des complications post opératoires, des douleurs, une grande fatigue, voir une infection qui nécessite une reprise chirurgicale. Toutes choses inhérentes à la chirurgie dans son concept le plus large. La seule garantie est que toute l’équipe chirurgicale sera là pour gérer immédiatement toutes les complications ou aléas qui pourraient survenir, malgré toutes les précautions qui ont été prises.

La possibilité d’une hospitalisation, d’un arrêt maladie, la gestion de la douleur par une prescription sous contrôle médicale, la gestion de la peur par une sédation dentaire, une reprise de cicatrisation etc. font partie de notre arsenal thérapeutique pour maîtriser le geste chirurgical afin que nos patients soient en parfaite confiance.


Quelle qualification faut-il pour faire une greffe pré- implantaire?

Réaliser une greffe osseuse pré-implantaire relève du domaine de la chirurgie orale. Dans de nombreux pays européens, comme en Allemagne, la chirurgie orale relève d’une spécialité exclusive, validée par un diplôme dit “post graduate“, c’est à dire “après l’obtention du doctorat en chirurgie dentaire” (ou médecine dentaire en Suisse). En France, les cursus universitaires tendent vers cette spécialisation de reconstruction des maxillaires, prérequis de la pose d’implants dentaires, mais tous les dentistes suffisamment formés peuvent pratiquer la chirurgie orale.

Le docteur Jérôme Weinman a obtenu de nombreux diplômes post graduate en chirurgie orale, comme par exemple:

  • University degree of the bone repair and reconstructive surgical techniques in oral implantology, Paris VII, University of medicine. France.
  • Master in dental implantology, clinical surgery, prosthetics and bone graft, Goethe universität, Department of implantology, Frankfurt/main Germany.

Il opère le plus souvent sous sédation dentaire à son cabinet dentaire de Paris ou en clinique à Genève, avec son équipe de médecins anesthésistes réanimateurs, afin de gérer la peur du dentiste et la phobie des soins dentaires.

Mais aussi au sein de blocs opératoires chirurgicaux à Paris :

  • A Paris, la clinique Paris Etoile satisfait aux dernières normes technologiques et en matière de sécurité per opératoire. Cette clinique ambulatoire assure une sécurité opératoire et post opératoire ainsi qu’un environnement confortable grâce à une hospitalisation de jour en chambre double ou individuelle. Pour voir le site de la Clinique Paris – Etoile. Cliquez ici.

Quelles sont les principales techniques de greffes d’augmentation du volume osseux?

Il existe plusieurs types de protocoles de greffes osseuses préimplantaires. Le choix de la technique dépend de la direction prépondérante du manque volumique.

On distingue :

  • L’augmentation verticale lorsqu’il n’y a pas assez de hauteur d’os alvéolaire implantaire, 
  • L’augmentation horizontale lorsqu’il n’y pas assez d’épaisseur d’os alvéolaire implantaire 
  • Le comblement de l’alvéole dentaire après une ou plusieurs extractions dentaires simultanées pour restructurer le volume d’os alvéolaire implantaire dans toutes les directions.

En fonction du type de greffe effectuée, la technique chirurgicale de greffes osseuses pré-implantaires peut avoir lieu soit au cabinet dentaire, ou soit en clinique, respectivement sous anesthésie locale ou générale. 

Les petites interventions chirurgicales non invasives sont pour la plupart réalisées au cabinet dentaire sous sédation semi-inconsciente par voie intraveineuse avec l’assistance d’un médecin anesthésiste-réanimateur.

La greffe d’augmentation verticale au maxillaire: le comblement de sinus

Le comblement de sinus ou soulevé de sinus, communément appelé sinus lift en anglais, est une greffe osseuse qui consiste à introduire de l’os dans le bas fond des sinus des maxillaires en soulevant la membrane de Schneider qui tapisse leurs parois. Le but est d’augmenter la quantité d’os disponible dans les secteurs postérieurs de la mâchoire supérieure afin de pouvoir poser des implants dentaires.

Le chirurgien dentiste profite de la cavité sinusale pour augmenter le volume osseux vertical et horizontal en insérant un biomatériaux sous la membrane de Schneider contre le plancher de la cavité sinusienne. L’os greffé cicatrise en quelques mois. La pose d’implant pourra être réalisé dans un environnement osseux favorable à la cicatrisation.

La greffe d’augmentation horizontale: la ROG ou régénération osseuse guidée

La famille des greffes d’augmentation osseuse à la fois en hauteur et/ou en épaisseur comprennent une série de techniques chirurgicales dont principalement :

  • les greffes osseuses en coffrage,
  • les ostéotomies longitudinales,
  • les ostéotomies segmentaires,
  • la régénération osseuse guidée ou ROG.

Le comblement osseux post extractionnel:

Le comblement osseux post extractionnel est un apport de biomatériaux dans les cavités de l’os alvéolaire, créés à la suite des extractions dentaires, à la place des racines dentaires. Une résorption osseuse importante est inévitable sans une greffe de comblement alvéolaire post extractionnelle. La cavité alvéolaire post extractionnelle est comblée avec un biomatériaux. La régénération osseuse prend trois à quatre mois. A la suite de cette cicatrisation osseuse, la pose d’un implant dentaire pourra s’effectuer dans un environnement osseux favorable.

Les greffes de gencives en synergie avec les greffes osseuses.

En plus des greffes osseuses préimplantaires, le chirurgien dentiste peut être amené à réaliser des greffes de gencive pour stabiliser la vascularisation des greffes osseuses.


Qu’est ce que la technique du “sinus lift” ou greffe osseuse intra sinusienne?

Également appelée “soulevé de sinus” ou “comblement partiel du sinus”, cette greffe osseuse intra sinusienne est réalisée afin de gérer un manque d’os après une extraction de dents. Par définition, elle est réalisée exclusivement à la mâchoire supérieure dans la cavité sinusienne au niveau des secteurs postérieurs du maxillaire supérieur.

Cette greffe osseuse intra sinusienne consiste à relever le niveau du plancher osseux du sinus, de quelques millimètres à presque deux centimètres. Cette élévation du plancher du sinus est obtenue en comblant partiellement le bas de la cavité sinusale en insérant un greffon osseux entre la corticale inférieure du sinus, au dessus de l’os basal du maxillaire et la membrane muqueuse qui tapis la paroi interne de cette même corticale. Cette membrane muqueuse recouvre toutes les cloisons du sinus et forme la membrane de Schneider. Elle est aussi fragile qu’un “papier toilette mouillée”. Il est donc très difficile de la relever sans la perforer. C’est pourtant l’opération principale du sinus lift.

Il existe deux voies d’abord pour accéder au sinus maxillaire:

  • La voie crestale sur le sommet de la crête osseuse alvéolaire. Cette technique décrite par le docteur Summers et qui porte son nom est réservé à des cas simples d’augmentation osseuse.
  • La voie latérale par une ouverture de la cloison osseuse du sinus au pied de l’os zygomatique (os malaire ou os de la pommette) a été décrite par les docteurs Caldwell et Luc et porte leurs noms. Elle est la plus couramment indiquée pour les greffes osseuses de grande étendues. Il est préférable de pratiquer ce type de greffe osseuse intra sinusienne dans un espace chirurgical dédié ou mieux un bloc opératoire en clinique.

Pourquoi faire un sinus lift?

En implantologie, le sinus lift est proposé au patient édenté postérieur au maxillaire, lorsque la hauteur résiduelle osseuse disponible sous le sinus n’est pas suffisante pour poser un ou plusieurs implants dentaires dans le but de remplacer les molaires et prémolaires supérieures.

Il faut une dizaine de millimètres au minimum de hauteur osseuse dans l’axe de l’implant et au moins deux millimètres tout autour de l’implant dentaire pour espérer une bonne ostéointégration de celui-ci dans l’os.

Bien sûr, la bonne vascularisation de l’os greffé est déterminante pour la cicatrisation du greffon. En ce sens l’apport de facteurs de croissance osseux contenu dans les Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF) est un nouveau paradigme en implantologie.

Les implants courts ou mini implants

Une solution alternative au manque de volume osseux disponible est la pose d’implants dentaires courts ou mini implants. Il faut entre six et sept millimètres de hauteur sous crestal pour pouvoir insérer ces implants court ou mini implants. Les résultats à court et moyen terme semblent excellent bien que nous n’ayons pas un très grand recul sur ce type d’implant dentaire. Cependant, les implants dentaires courts ont l’inconvénient de ne pas avoir de marge de sécurité si une péri-implantite se présente.

Il faut que la hauteur de la crête osseuse résiduelle soit supérieure ou égale à la longueur des implants dentaires soit à minima 6 mm ce qui peut ne pas être le cas même avec des mini implants dentaires.

Qu’est ce que le sinus maxillaire?

Les sinus maxillaires font partie des sinus paranasaux. Ce sont des cavités aériques (remplies d’air) où l’orifice d’entrée de l’air est le même que celui de sortie. Ils sont reliés aux fosses nasales par des canaux/orifices appelé complexe ostio-infundibulaires. Le canal infundibulaire dans sa variante normale conduit le drainage muqueux principal vers la fosse nasale. Il est situé au sommet de la paroi interne sinusienne dans la région infundibulaire et abouti aux méats moyens, bilatéraux, sous les cornets moyens. Cette perméabilité permet d’éviter une sinusite de confinement. Une méatotomie moyenne par un chirurgien ORL est indiquée en cas d’obstruction ostiale préalablement à toute greffe intra sinusienne afin d’éviter la macération du greffon osseux sinusien.

Les sinus paranasaux sont contenus dans les os crâniens et divisés en quatre groupes:

  • Le sinus frontal au dessus du nez et des yeux est situé dans l’os frontal;
  • Les sinus ethmoïdaux composés de 10 à 20 alvéoles sont situés entre le fosses nasales et les orbites des yeux au sein de l’os éthmoïde;
  • Le sinus sphénoïdal est situé dans l’os sphénoïde au centre de la base du crâne;
  • Les sinus maxillaires sont situé sous les deux orbites. Ces deux cavités creuses (ou cavité pneumatique) sont comprises entre l’os zygomatique (ou os de la pommette) en avant, l’os maxillaire dans sa partie basale en dessous et le plancher de l’orbite de l’oeil au dessus. Le sinus est situé au-dessus des molaires supérieures, voire également de la seconde prémolaire du haut. Ses parois internes sont tapissées par une couche muqueuse, qu’on appelle “membrane de Schneider”.

Les racines des molaires supérieures sont en rapport avec la cavité du sinus maxillaire et la corticale de son plancher :

  • Soit, elles se situent en dessous de la corticale osseuse de la paroi inférieure du sinus;
  • Soit, elles se situent contre le plancher sinusien formé par la corticale osseuse de la paroi inférieure du sinus;
  • Soit, elles pénètrent à l’intérieur de la cavité du sinus. Les racines des molaires et prémolaires sont emballées dans une fine lamelle osseuse d’os corticale accroché au desmodonte en interne et recouvert par la membrane de Schneider en externe, créant ainsi des digitations plus ou moins profondes.

La conséquence fréquente de cette dernière situation anatomique est la création systématique d’une communication bucco-sinusienne (CBM) au moment de l’extraction des molaires.

Même s’il n’y a pas de CBM, la résorption osseuse est présente dans les deux sens dans l’axe vertical: l’os alvéolaire autour des dents extraites se résorbe normalement de la crête alvéolaire vers le sinus, mais aussi des sinus vers les crêtes alvéolaires du fait de la pression de l’air dans le sinus. La cavité aérique “enfle” sous l’effet de la pression pneumatique et en l’absence d’obstacle osseux ou dentaire. Il se produit alors invariablement une descente du plancher du sinus.

L’air qui circule en permanence dans les cavités des sinus, entretient un phénomène de pression aérienne ou pneumatisation qui accroît la taille des sinus après une extraction de dent.

La hauteur de l’os entre la crête alvéolaire et le plancher du sinus pourra être réduite à presque rien une fois la résorption arrivée à son maximum. Il est donc impossible de poser des implants dentaires sur une mâchoire supérieure atrophiée dans sa partie postérieure. Le volume d’os est insuffisant pour cette technique chirurgicale.

Quel est le but opératoire du comblement de sinus ?

Ci-dessous, la photo 1 représente une vue latérale de la mâchoire supérieure après l’extraction de la première molaire supérieure. L’os est résorbé au niveau de ce site d’extraction dentaire. La pose d’un implant dentaire est indiquée. Cependant, cette pose nécessite une greffe osseuse dans le bas fond du sinus pour obtenir une hauteur minimale d’os pour que l’implant dentaire ne perfore pas le sinus maxillaire.

Le photo 2 montre le résultat du comblement de sinus maxillaire: Le niveau du plancher sinusal est remonté de la longueur de l’implant, soit la longueur d’une racine normale, grâce à un greffon de biomatériaux placé sous la membrane de Schneider une fois celle-ci réclinée.

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

Quels sont les deux variantes de techniques opératoires pour réaliser un sinus lift ?

Le choix de la technique chirurgicale pour réaliser une greffe osseuse par un soulèvement du plancher du sinus dépend essentiellement du volume de greffon nécessaire pour poser le ou les implants.

Deux techniques sont disponibles : l’abord crestal et l’abord latéral:

  • Dans les cas de grosse reconstruction de la zone sous sinusienne l’accès latéral sera privilégié.
  • Dans les cas de petite reconstruction de la zone sous sinusienne l’accès crestal sera privilégié.

Préalablement à la chirurgie, il faut effectuer un examen exploratoire fin des cavités sinusiennes : un panoramique sera prescrit complété par un examen tridimensionnel 3D avec un scanner cone beam CBCT.

Cet examen permet de mesurer exactement les hauteurs et largeurs de la cavité sinusienne et identifier les obstacles comme des parois ou septa ainsi que d’éventuelles contre-indications comme des pathologies sinusiennes.

La technique traditionnelle de sinus lift par abord latéral ou la technique de fenestration osseuse de Caldwell et Luc.

La première intervention de sinus lift à été effectue par la docteur O. H. Tatum en février 1976 en Alabama. Elle a permis la pose de deux implants endo-osseux. Depuis de nombreuses évolution ont perfectionnées cette technique, la première étant celle de Boyne en 1980.

Indications:

Ce protocole est indiqué lorsqu’il est nécessaire de greffer un volume osseux important. en générale, la hauteur résiduelle d’os sous le sinus se situe entre presque rien et 6 millimètres

Le chirurgien-dentiste crée un volet d’accès à la paroi osseuse externe du sinus en décollant un lambeau gingivale.

Puis une voie d’accès endobuccale est créé par meulage de l’os de la paroi latérale externe du sinus maxillaire pour obtenir un grand accès et une excellente visibilité de la zone à opérer.

La membrane intra-sinusienne dite de de Schneider est exposée. On la décolle très délicatement la pour ne pas la perforer. Cette membrane de Schneider est soulevée (lift) et réclinée vers le haut sur toutes les parois du sinus. Cette technique chirurgicale vise à former une loge dans la partie inférieure du sinus qui sera comblée par le greffon osseux.

Les chiffres de la littérature savante varient mais on peut estimer que le risque d’une blessure de la membrane de Schneider est autour de 60%. Elle peut être réparer extemporanément lors de la chirurgie par des membranes de aPRF et/ou une membrane collagène.

Le taux de réussite à long terme est estimé à 94 %.

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Vidéo didactique: suite à la pneumatisation du sinus après des extractions dentaires, indication est posée d’une greffe osseuse préimplantaire par comblement partiel du sinus avant la pose d’implants dentaires

La technique de sinus lift minimale invasive par abord crestal ou la technique de Summers.

C’est une technique moins invasive que la technique d’abord latéral.

Indications:

L’accès crestal est indiqué dans les cas de greffe à faible volume et pour une remonter de la hauteur de moins de 2 à 4 millimètres maximum. L’épaisseur d’os résiduelle doit être supérieur à 6 millimètres.

Le chirurgien-dentiste aborde le plancher du sinus par la crête alvéolaire en réalisant le puit de forage de l’implant dentaire, au niveau des dents et dans le même axe. Le forage de la loge de l’implant dentaire va jusqu’au plancher du sinus. Ensuite, le greffon osseux intra sinusien est poussé dans le sinus par le puit de forage du futur implant, en se servant d’ostéotomes et d’un marteau qui fracture et pousse le plancher sinusien et la membrane qui le tapisse.

L’augmentation de hauteur d’os est inférieure en général à la technique d’abord latéral, mais elle suffit lorsque la hauteur d’os résiduelle est déjà importante.

Ce protocole implique la pose de l’implant dentaire au moment de la greffe, au cours de la même intervention.

Voir le schéma ci dessous :

sinus lift greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

La technique de Summers possède deux avantages : elle est simple à réaliser pour le chirurgien-dentiste, et elle est peu invasive pour le patient. Les suites opératoire sont minimes.

Elle est réservé à la pose d’un ou deux implants et ne concerne pas les reconstruction totales.

Elle possède cependant aussi des inconvénients : c’est un protocole délicat, car il est effectué à l’aveugle. La membrane de Schneider étant fragile, un risque de perforation existe et peut entraîner de graves complications infectieuses qui nécessiteront éventuellement un accès latéral pour réparer les dégâts.

Vidéo didactique du protocole de la technique de Summers par un abord crestal.


Le greffon osseux autogène utilisé pour le sinus lift avec prélèvement

L’autogreffe osseuse avec prélèvement d’un greffon osseux sur le patient donneur et receveur, à longtemps été le “golden standard” en matière de chirurgie pré-implantaire. L’avènement des biomatériaux et des greffes autologues sanguine de concentrés plaquettaires a rendu cette affirmation plus relative bien que ce concept garde toute sa pertinence dans certain cas cliniques complexes.

Le prélèvement crânien:

Une incision du cuir chevelu est pratiquée dans la région pariétale. L’os de la voute du crâne est découvert et un morceau de la couche cortical externe et du diploé (os spongieux entre les deux lames osseuses plates constituant la boite crânienne) est prélevé. La couche interne de l’os corticale crânien pariétal est respectée. Une lamelle corticale va constituer le plafond du greffon. L’autre partie est réduite en poudre d’os qui va servir à remplir la loge. L’os pariétal est de la même origine embryologique mésenchymateuse que l’os maxillaire ce qui lui donne une meilleur compatibilité. Ce prélèvement est indolore et sans cicatrice apparente, sauf en cas ce calvitie prononcée.

Les inconvénients sont une hospitalisation obligatoire et un risque de perforation accidentelle de la corticale profonde de la boite crânienne et un risque d’hématome crânien. De plus, une fragilité osseuses au niveau du prélèvement augmente le risque de traumatisme crânien en cas de choc.

Le prélèvement au niveau de l’os iliaque:

L’incision est située au niveau de la crête de l’os iliaque (au niveau de la tête de la hanche). Le prélèvement de la tête de l’os iliaque est réalisé avec des ostéotomes.

Cette intervention laisse une cicatrice et une douleur peut gêner la marche pendant plusieurs mois jusqu’à une année. L’os, à ce niveau, est cortico-spongieux. C’est un os qui, dans le sinus, se résorbe peu. Mais des adipocytes (cellules graisseuses) contenu dans la moelle peuvent former des vacuoles graisseuses qui sont impropres à la pose d’un implant dentaire et son ostéointégration. L’hospitalisation est obligatoire.

Les inconvénients sont un risque d’hématome ou d’abcès au niveau du site donneur ainsi que des douleurs chroniques de la hanche ou des troubles de la sensibilité de la cuisse.

Le prélèvement mandibulaire mentonnier ou ramique:

Les régions donneuses sont le menton et le ramus. La zone ramique est la face externe du départ de la branche verticale de la mandibule, derrière les dents de sagesse. Le prélèvement est plus simple que les deux précédents mais ne donne qu’une petite quantité d’os cortico spongieux. Pour un sinus lift entre 1 cc et 4 cc d’os sont consommés, par conséquent l’indication de ce site donneur est faible, sauf si on mélange ce greffon autogène avec d’autres biomatériaux comme un allogène ou un xénogène.

Les inconvénients sont pour les deux sites un risque d’hématome ou d’abcès.

Pour la zone mentonnière : un risque d’hypoesthésie des incisives et des canines voir de perte totale de la sensibilité au niveau de ces dents.

Pour la zone ramique: un risque de trouble de la sensibilité de la lèvre inférieure du coté opéré qui peut être de quelques semaines ou bien définitif. Il existe un risque de fracture de la mandibule pendant l’intervention ou suite à un choc à cause de l’encoche osseuse pratiquée qui fragilise la mâchoire inférieure.


Les greffons osseux utilisés pour les sinus lift sans prélèvement grâce aux biomatériaux.

Les greffons en biomatériaux en association avec des PRP et des PRF sont désormais préférés aux prélèvement autogènes.

L’avantage est de ne pas avoir de site donneur et donc une deuxième intervention à gérer. La quantité de greffon est par définition illimité.

L’inconvénients est un greffon qui n’est pas aussi ostéoinducteur et ostéoconducteur que l’os autogène. Mais cet inconvénient est en train de disparaitre grâce aux nouvelles génération de biomatériaux beaucoup mieux construit qui donne une trame ostéoconductrice proche de l’os humain et a fortiori lorsque que le greffon est allogènique (donc d’origine humaine). Voir le chapitre choix de greffon osseux. Cliquez ici

L’adjonction des PRP et des PRF das la site receveur rend les greffons ostéoinducteur grâce a l ajout de facture de croissance du patient. Voir le chapitre PRP et PRF. Cliquez ici.


Comment se passe la pose des implants dentaires après le sinus lift ?

La pose des implants dentaires après le sinus lift se fait en un ou deux temps opératoires selon le volume osseux à greffer et la qualité de l’os naturel. Il est possible de poser les implants en un seul temps opératoire au moment du sinus lift si la hauteur de la certes osseuse résiduelle est supérieure à 4 millimètres d’un os suffisamment dense. Dans le cas contraire ou si des contraintes annexes viennent compliquer le cas clinique il faut dissocier l’acte chirurgicale du sinus lift de celui de la pose des implants.

1ère variante : Le Comblement des sinus et la pose des implants dentaire en un temps opératoire.

La pose d’implant dentaire est ici effectuée au moment de la greffe osseuse intra sinusienne. Ce protocole est employé lorsque l’implant peut être bloqué dans l’os naturel. Il est également employé lorsque le volume osseux est suffisant.

L’avantage de ce protocole est qu’il nécessite une seule opération, ce qui permet un gain de temps non négligeable dans le déroulé des soins.

2 ème variante : Comblement des sinus et pose des implants en deux temps opératoires.

Lorsque le volume osseux résiduel est trop mince pour y placer une fixation primaire de taille minimale (moins de quatre millimètres), la pose d’implant dentaire est réalisée dans un second temps opératoire. Elle intervient généralement quatre à cinq mois après le sinus lift.

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Les risques des greffes intra sinusiennes ou sinus lift

Ils sont les mêmes pour les greffes osseuses avec des autogreffes ou des biomatériaux. Le risque principal est l’infection du greffon osseux.

On distingue deux cas de figure:

Soit le départ infectieux est intra sinusien suite à une sinusite post opératoire qui s’infecte. C’est pour cela que l’analyse radiologique et l’identification d’un manque de perméabilité de ostium infundibulaire est primordiale en cas de sinus lift. En effet, la fermeture de l’ostium entraine le confinement de la greffe dans le sinus et augmente le risque d’infection par manque d’évacuation des sécrétions muqueuses et une absence de ventilation.

Soit une infection peut apparaître suite à un retard de cicatrisation de la gencive et une porte d’entrée bactérienne depuis la bouche. La rupture de fils de suture est souvent due à des pressions de mastication sur les fils ou une surpression lorsque le patient dort sur le coté opéré ou met sa main comme un support de sa tête contre sa joue. Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.

L’apparition d’une infection au niveau du greffon osseux nécessite un traitement antibiotique. L’infection peut entraîner la perte partielle ou totale du greffon ou sa dépose lors d’un curetage osseux du site greffé. Le plan de traitement initial peut être radicalement changé dans ce cas. On estime consensuellement de 5 à 10 % les cas d’aléas. Mais le risque est très augmenté chez des patients fumeurs ou en cas d’hygiène bucco-dentaire insatisfaisante ou de diabète non équilibré. Les carences en vitamine particulièrement la vitamine D et un taux de cholestérol LDL élevé sont des facteurs d’accroissement du risque.

L’anamnèse et les bilans sanguins pré opératoires et les bilans radiologiques en 3D prennent ici toute leur importance.


Les consignes préopératoires des sinus lift

Vous ne devez pas prendre d’aspirine ou tout autre antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant dans les dix jours avant l’intervention, pas plus que du chocolat noir ou du curcuma qui sont aussi des antiagrégants.

Un jeûne strict de six heures avant l’heure de l’intervention doit être respecté si vous devez subir une intervention chirurgicale sous sédation dentaire au cabinet ou sous anesthésie générale au bloc opératoire à la clinique. La veille faite un repas avec des sucres lents et des protéines : steak et pâtes et buvez pour vous hydrater.

Vous devez prévoir une personne de confiance pour vous ramener chez vous en voiture après intervention. Bien sûr, il est interdit de conduire un véhicule quel qu’il soit ou de prendre les transports en commun.

Un arrêt de travail pourra vous être fourni en cas de complications mais prévoyez un ou deux jour de repos au minimum pour vous remettre de cette intervention.

Procurez-vous les médicaments au préalable et aussi des aliments adaptés à une alimentation molle mais non pâteuse. Les soupes, yaourt, crèmes et purées sont proscrites car elles risquent de rentrer dans la plaie à travers les sutures, de même que les salades et autre végétaux à pépins (fraise framboises etc.). Les aliments doivent pouvoir s’avaler sans mâcher et sans pression comme des oeufs, des pâtes (coquillettes), du riz, des huîtres etc.

Afin d’éviter la rupture des fils de suture (souvent due à des pressions de mastication) il est interdit de mâcher sur la cicatrice ou tirer sur la joue pour “voir” les fils ou brosser avec une brosse à dent les fils.

Une surpression lorsque le patient dort sur le coté opéré (ou met sa main ou son coude contre sa joue) entraîne la rupture des fils de suture. La consigne est le port d’un collier pneumatique gonflable (type avion) la nuit afin de ne pas pouvoir se retourner sur le coté opéré et tirer sur la joue et les fils.

Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.


Quelles sont les contre-indications au sinus lift?

Les contre-indications sont de deux types:

Les contre-indications générales qui interdisent une interventions chirurgicale de confort et invasive: cardiopathie aiguës, valvulopathies, diabète non équilibré, insuffisance rénale sévère, immunodépression etc. et aussi un tabagisme installé important.

les contre-indications locales comme des pathologie sinusiennes. Un scanner et un examen ORL est régulièrement demandé avant d’opérer afin de vérifier que la sinus est exempt d pathologie comme une infection du sinus, un tissus pathologique ou oblitérant le sinus.


Les suites opératoires, complications et guérison du sinus lift

Les suites opératoires :

Il est indispensable de ne pas solliciter la zones opérée :

  • Il est interdir de se moucher trop fort afin de ne pas traumatiser le greffon par une pression dans le sinus trop forte,
  • Il est interdit de se coucher sur le coté opéré afin de ne pas tirer sur les fils ou d’ouvrir trop la bouche ou de mastiquer sur le site opéré. Il est conseiller de dormir avec un collier gonflable type avion pour éviter de rouler sur le coté opéré.

Un œdème est inévitable et quelque fois un hématome, au niveau de la joue qui disparait en une dizaine de jours.

Les douleurs post opératoires sont essentiellement dues à l’œdème. Elles peuvent être contrôlées par des anti-inflammatoires et des antalgiques.

La prescription d’antibiotique est indispensable pour prévenir les infections.

Il arrive que du sang s’écoule par le nez ou la bouche; Quelque fois de petits morceaux de greffon peuvent s’évacuer par le nez ou la bouche : c’est un signe d’un fuite du greffon osseux qui peut être mineur ou majeur. Dans ce cas le patient doit immédiatement avertir le chirurgien pour un contrôle.

Le premier risque majeur est une perforation de la membrane de Schneider qui forme une “peau” dans la sinus. C’est cette membrane que le chirurgien soulève pour glisser dessous le greffon. Dsn ce cas soit la fuite est mineure et non infectée soit elle est majeure et/ou infectée et une intervention de curetage doit être effectuée en urgence apres examen.

Le deuxième risque majeur est la formation d’une communication bucco-sinusienne avec une fistule et la contamination du greffon et du sinus.

Si le greffon obture le canal unfundibulaire qui relie la cavité sinusienne avec le nez et permet sa ventilation alors une sinusite chronique peut s’installer avec éventuellement des symptômes sévères.

D’autres complications peuvent être liées à une difficulté opératoire comme une mauvaise stabilisation du greffon, la perforation de l’artère antrale, une mauvaise position du greffon pour poser les implants, la formation d’un tissus fibreux cicatriciel, ou une lésion du nerf sous orbitaire etc.

La guérison du site opératoire :

La cicatrisation primaire est constatée pour les tissus mou dès la première semaine sans complication, la deuxième semaine permet de consolider et il faut une mois pour que les fils résorbables tombent.

l’ossification du greffon avec les PRF est constatée au bout de 3 à 4 mois et les implants peuvent être posées à ce moment.

Dans certain cas, il est possible de poser les implants extemporanément à la chirurgie du sinus lift afin d’éviter un deuxième temps opératoire.

Comme toutes techniques chirurgicales, elle est associée à des aléas opératoires et d’éventuels aléas. Pour autant cette intervention est réputée fiable et bien maitrisée.


Les greffes osseuses pré-implantaires d’augmentation du volume horizontale de la crête alvéolaire

Suite à une résorption horizontale de l’os alvéolaire postérieur ou antérieur des mâchoires inférieures ou supérieures, la greffe osseuse de compensation du manque d’épaisseur d’os alvéolaire implantaire de référence est la technique de greffe d’apposition avec une matrice transvissée ou ROG ( régénération osseuse guidée).

Pour autant les techniques de greffes horizontales sont variées: 

  • Régénération Osseuses Guidée (ROG), 
  • Ostéotomies segmentaires,
  • Autogreffe osseuse d’apposition avec fixation et ostéosynthèse
  • Ostéotomies longitudinales d’expansion.Voir la vidéo didactique du protocole de greffe osseuse préimplantaire par une expansion horizontale de la crête osseuse alvéolaire par ostéotomie longitudinale.

La greffe osseuse d’augmentation horizontale par apposition ou Régénération Osseuse Guidée ou ROG.

Une grille métallique en titane est fixée par des vis d’ostéosynthèse sur le pourtour de la lacune d’os alvéolaire. Cette grille guide l’ostéosynthèse et soulage le greffon osseux de la pression des tissus mous. On sait que cette pression contrecarre la néo angiogénèse. Donc, limiter la pression sur le greffon équivaut à favoriser la fabrication d’un nouveau réseau vasculaire et par conséquent limiter la résorption du greffon induite par cette pression pendant la cicatrisation. 

Ce type de greffe est réalisée sur les parois verticales externes des maxillaires supérieurs et inférieurs lorsque l’os n’est pas assez épais.

Les greffes osseuses post-extractionnelles d’apposition gèrent le manque d’épaisseur adéquat qui survient immédiatement après une extraction dentaire par le biais d’une greffe osseuse.

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

Fig 1 :  La crête alvéolaire est trop mince.

Fig 2 : La crête gagne en épaisseur grâce à une greffe d’apposition (ROG : Régénération Osseuse Guidées).

Fig 3 : La crête reconstruite peut accueillir un implant dentaire.


La greffe osseuse d’augmentation horizontale par ostéotomie d’expansion

Le second type de greffes osseuses préimplantaires est l’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition.

Les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale

Les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale sont novatrices. Particulièrement performantes, elles sont envisagées par l’apport de la piezochirurgie et des matériaux de comblement osseux biosynthétiques qui remplacent les greffes osseuses autogènes, sans avoir à prélever un greffon sur le patient.

Voici un exemple filmé d’une technique de greffe osseuse d’augmentation latérale par ostéotomie et expansion latérale de crête latérale alvéolaire osseuse avant la pose d’implants dentaires.


Le comblement osseux de l’alvéole dentaire

Le comblement osseux de l’alvéole dentaire gère la deterioation de ls alvéolaire au moment de l’extraction. Il prévient aussi la résorption de l’os aprés l’extraction d’une dent.

En réalisant le comblement en même temps que l’extraction, on bloque la résorption osseuse qui débute dès ce moment-là.

Exemples de déroulement de cas de comblement osseux de l’alvéole dentaire

EXTRACTION DENTAIRE SANS DOULEURS ET CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES (PRF: Plasma Riche en Plaquettes).
Nouveaux protocoles d’extraction sans douleur avec la fermeture de l’espace alvéolaire grâce à un comblement osseux avec un biomatériaux alloplastique (synthétique) et une membrane de concentrés plaquettaires contenus dans une gangue de fibrine:
Cellules souches (Stem cells)
Plaquettes
Transforming Growth Factor (TGFb-1)
Platelet Derived Growth Factor AB (PDGF-AB)
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Trombospondine-1 (TSP-1)
Cette membrane est appelé aPRF (Plasma Riche en Plaquettes).
Les intérêts:
– Une fermeture de l’alvéole après l’extraction qui bloque la résorption osseuse inéluctable puisque physiologique.
– Moins de douleurs post-opératoires puisque l’os est protégé.
– Une cicatrisation gingivale atraumatique et plus rapide.
EXTRACTION D’UNE MOLAIRE MANDIBULAIRE GAUCHE ET POSE IMMÉDIATE D’UN IMPLANT
en remplacement de la dent extraite dans l’os résiduel en plein milieu (os entre la double racine de cette molaire).
+ Pose d’un greffon osseux #greffonallogenique afin de combler les vides alvéolaires résiduels.
+ Fermeture gingivale de l’alvéole sans déplacement de la gencive (et traumatisme additionnel) grâce à une “peau” réalisée avec des membranes de #aPRP (Plasma Riche en Fibrine).
+ injection de PRP “slow spin” (#iPRF) pour l’apport de cellules souches (stem cell) et cellules blanches (White cells).
La pose précoce de la couronne provisoire l’implant dans 2 mois.
Pose définitive dans 4 mois.

L’intérêt des PRF ou des PRP dans les greffes osseuses préimplantaires

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L’apport novateur des facteurs de croissance présents dans les cellules souches ou plaquettes concentrées dans les PRP (Plasma Riche en Plaquette) et les  PRF (Plasma Riche en Fibrine) sont le pôle central de recherche et de développement des greffes osseuses à venir.

Ces facteurs de croissance peuvent être fixés sur la matrice collagène qui contient des granules de substitut osseux : c’est le cas de la matrice collagène qui enrobe les granules de matériaux biosynthétiques.

Voir le chapitre PRF ET PRP


Le choix du greffon pour une greffe osseuse préimplantaire

Plusieurs choix de greffons sont possibles. Ils présentent chacun des avantages et des contraintes bien définis :

  • La greffe osseuse “autogène” ;
  • La greffe osseuse “allogreffe” ;
  • La greffe osseuse “xénogreffe” ;
  • La greffe osseuse alloplastique.