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Comment remplacer vos dents grâce à une greffe osseuse avant la pose d’un implant dentaire?

La revue des techniques de greffes osseuses pré-implantaires par le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste en Suisse

Les greffes osseuses avant la pose d’un implant dentaire, appelées greffes osseuses pré-implantaires, regroupent principalement plusieurs techniques chirurgicales : le comblement de sinus, la greffe osseuse d’expansion par ostéotomie, la greffe osseuse d’augmentation de volume par apposition et le comblement osseux alvéolaire après extraction dentaire.


Pourquoi réaliser une greffe osseuse avant la pose d’un implant dentaire?

Il n’est pas toujours possible de poser un implant dentaire directement. Les règles de l’implantologie impliquent que les implants dentaires intra-osseux soient posés dans un volume d’os alvéolaire suffisant pour permettre une bonne cicatrisation et une vascularisation de l’os afin de diminuer le risque de péri-implantite. Cela implique que la crête alvéolaire des maxillaires dans laquelle sont posés les implants doit avoir un volume suffisante d’os disponible implantable. De même, la qualité de l’os est primordial : un os peu dense, gras ou peu vascularisé seront des contre indications à la pose d’implants dentaires. L’os alvéolaire qui reçoit l’implant dentaire doit fournir un ancrage efficace aux implants afin de garantir la pérennité de la prothèse dentaire implanto-portée.

Or, l’os alvéolaire peux avoir une hauteur ou une largeur insuffisante:

  • Soit parce que le capital osseux chez certain patient est naturellement insuffisant avec un morphotype fin.
  • Soit parce que l’os s’est résorbé, physiologiquement ou pathologiquement, suite aux extractions des dents (voir le chapitre sur les greffons osseux).

De plus, des structures anatomiques peuvent être des obstacles à la pose d’implants dentaires comme :

  • La paire de nerf alvéolaire inférieure (NAI) qui parcourt la partie postérieure et horizontale de la mandibule à droite et à gauche.
  • La paire de sinus maxillaire au dessus de la partie basale postérieure du maxillaire et dans l’os de la pommette ou (os zygomatique) à droite et à gauche.
  • Les fosses nasales au dessus de la partie antérieure du maxillaire au niveau bloc incisivo canin.

Donc, si la quantité et la qualité de l’os des crêtes osseuses implantables est devenue insuffisante, il est nécessaire d’augmenter son volume et sa densité grâce aux greffes osseuses et l’adjonction de facteurs de croissance contenu dans le Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF).

C’est le domaine de la chirurgie pré-implantaire. Les différentes techniques chirurgicales à disposition pour augmenter le volume osseux disponible vont être discutées dans ce chapitre.

Les greffons osseux utilisés en chirurgie préimplantaire sont soit :

  • Une greffe osseuse avec un prélèvement osseux sur le patient édenté. C’est une autogreffe osseuse puisqu’il est à la fois donneur et receveur.
  • Une greffe osseuse sans prélèvement osseux avec un biomatériau comme greffon osseux. Le patient édenté est receveur mais pas donneur. Il peut s’agir d’un greffon allogène ou xénogène ou synthétique. Voir le chapitre sur le choix des greffons en cliquant ici.

Comment l’implantologue gère les risques, les douleurs et la peur du dentiste?

Le premier principe que les étudiants apprennent dans les cursus d’enseignement de la chirurgie, c’est qu’il n’y a pas de “petite” chirurgie. Toute technique chirurgicale est un acte majeur susceptible d’avoir des suites opératoires et des complications plus ou moins graves. L’appréhension ou la peur avant un intervention est normale et poser des questions à l’implantologue sur les risques est légitime.

Faire espérer au patient : “peu de douleurs” ou “aucune complication majeur” ou “peu de suites opératoires” ou “une maitrise parfaite de l’acte opératoire” ou ” l’élimination de tout risque infectieux” ou “aucune hospitalisation” ou “aucun arrêt de travail” ou “une intervention banale et courante” ou “une cicatrisation rapide et garantie” etc. est absolument vide de sens dans le domaine de la chirurgie et relève du simple racolage commercial.

Ce qui a un sens médical et chirurgical, c’est d’annoncer honnêtement que tous ces risques chirurgicaux existent!

Mais que ces risques, inhérents à tous gestes chirurgicaux, vont être gérés et contrôlés en permanence pour être minimisés, grâce au strict respect : des principes de précautions pré-opératoires, des obligations de moyens per opératoires et de la bonne gestion des suites post opératoires.

Tout ceci, éventuellement en collaboration avec d’autres praticiens, comme par exemple un médecin anesthésiste qui est le consultant privilégié pour la gestion de la douleur et de l’infection post opératoire.

C’est ainsi qu’un bilan sanguin et un bilan radiologique 3D moderne par scanner cone beam réalisent l’exploration initiale pré opératoire, prérequis indispensable à l’établissement d’un diagnostic et d’un plan de traitement.

Le dentiste pratiquant la chirurgie orale et en particulier les greffes pré-implantaire et l’implantologie s’adjoindra les compétences d’un médecin anesthésiste ou à défaut du médecin généraliste traitant du patient ou bien des médecins spécialistes qui s’occupent de ses pathologies lourdes comme un diabétologue ou un cardiologue ou un oncologue. Ils auront préalablement consulté le patient et aideront à prendre les précautions préopératoires nécessaires.

L’intervention chirurgicale proprement dite doit être réalisée dans un environnement opératoire adapté qui peut aller du simple cabinet dentaire (à condition qu’il soit équipé de tous les protocoles de gestion des détresses respiratoires et de l’urgence cardio-vasculaires : oxygène, colonne de ventilation etc.), jusqu’à la clinique chirurgicale au bloc opératoire (à minima ISO VII), avec une surveillance des fonctions vitales en salle de réveil et une possibilité d’hospitalisation en chambre.

Le dentiste pratiquant la chirurgie orale et en particulier les greffes pré-implantaire et l’implantologie s’adjoindra les compétences d’un médecin anesthésiste pour faire des sédations dentaires au fauteuil ou au bloc chirurgicale.

Le médecin anesthésiste est le plus qualifié pour gérer la peur du dentiste et les douleurs post opératoires. Ce dernier, bien sûr, aura préalablement consulté le patient et l’aidera à faire passer la phase de cicatrisation, dans un confort et une sécurité maximum.

Ce “maximum” n’exonère pas le patient d’avoir des soucis, comme des complications post opératoires, des douleurs, une grande fatigue, voir une infection qui nécessite une reprise chirurgicale. Toutes choses inhérentes à la chirurgie dans son concept le plus large. La seule garantie est que toute l’équipe chirurgicale sera là pour gérer immédiatement toutes les complications ou aléas qui pourraient survenir, malgré toutes les précautions qui ont été prises.

La possibilité d’une hospitalisation, d’un arrêt maladie, la gestion de la douleur par une prescription sous contrôle médicale, la gestion de la peur par une sédation dentaire, une reprise de cicatrisation etc. font partie de notre arsenal thérapeutique pour maîtriser le geste chirurgical afin que nos patients soient en parfaite confiance.


Quelle qualification faut-il pour faire une greffe pré- implantaire?

Réaliser une greffe osseuse pré-implantaire relève du domaine de la chirurgie orale. Dans de nombreux pays européens, comme en Allemagne, la chirurgie orale relève d’une spécialité exclusive, validée par un diplôme dit “post graduate“, c’est à dire “après l’obtention du doctorat en chirurgie dentaire” (ou médecine dentaire en Suisse). En France, les cursus universitaires tendent vers cette spécialisation de reconstruction des maxillaires, prérequis de la pose d’implants dentaires, mais tous les dentistes suffisamment formés peuvent pratiquer la chirurgie orale.

Le docteur Jérôme Weinman a obtenu de nombreux diplômes post graduate en chirurgie orale, comme par exemple:

  • University degree of the bone repair and reconstructive surgical techniques in oral implantology, Paris VII, University of medicine. France.
  • Master in dental implantology, clinical surgery, prosthetics and bone graft, Goethe universität, Department of implantology, Frankfurt/main Germany.

Il opère le plus souvent sous sédation dentaire à son cabinet dentaire de Paris ou en clinique à Genève, avec son équipe de médecins anesthésistes réanimateurs, afin de gérer la peur du dentiste et la phobie des soins dentaires.

Mais aussi au sein de blocs opératoires chirurgicaux à Paris :

  • A Paris, la clinique Paris Etoile satisfait aux dernières normes technologiques et en matière de sécurité per opératoire. Cette clinique ambulatoire assure une sécurité opératoire et post opératoire ainsi qu’un environnement confortable grâce à une hospitalisation de jour en chambre double ou individuelle. Pour voir le site de la Clinique Paris – Etoile. Cliquez ici.

Quelles sont les principales techniques de greffes d’augmentation du volume osseux?

Le comblement de sinus:

Le comblement de sinus ou soulevé de sinus, communément appellé sinus lift en anglais, est une greffe osseuse qui consiste à introduire de l’os dans le bas fond des sinus des maxillaires pour augmenter la quantité d’os disponible dans les secteurs postérieurs de la mâchoire supérieure. Le chirurgien dentiste profite de la cavité sinusale pour augmenter le volume osseux vertical et horizontal en insérant un biomatériaux sous la membrane de Schneider contre le plancher de la cavité sinusienne. L’os greffé cicatrise en quelques mois. La pose d’implant pourra être réalisé dans un environnement osseux favorable à la cicatrisation.

Les greffes d’augmentation verticales et/ou horizontales:

La famille des greffes d’augmentation osseuse à la fois en hauteur et/ou en épaisseur comprennent une série de techniques chirurgicales dont principalement les greffes osseuses en coffrage, les ostéotomies segmentaires, la régénération osseuse guidée ou ROG.

Le comblement osseux post extractionnel:

Le comblement osseux post extractionnel est un apport de biomatériaux dans les cavités de l’os alvéolaire, créés à la suite des extractions dentaires, à la place des racines dentaires. Une résorption osseuse importante est inévitable sans une greffe de comblement alvéolaire post extractionnelle. La cavité alvéolaire post extractionnelle est comblée avec un biomatériaux. La régénération osseuse prend trois à quatre mois. A la suite de cette cicatrisation osseuse, la pose d’un implant dentaire pourra s’effectuer dans un environnement osseux favorable.

Les greffes de gencives en synergie avec les greffes osseuses.

En plus des greffes osseuses préimplantaires, le chirurgien dentiste peut être amené à réaliser des greffes de gencive pour stabiliser la vascularisation des greffes osseuses.


Quelle est la technique du “sinus lift” ou greffe osseuse intra sinusienne?

Également appelée “soulevé de sinus” ou “comblement partiel du sinus”, cette greffe osseuse intra sinusienne est réalisée afin de gérer un manque d’os après une extraction de dents. Par définition, elle est réalisée exclusivement à la mâchoire supérieure dans la cavité sinusienne au niveau des secteurs postérieurs du maxillaire supérieur.

Cette greffe osseuse intra sinusienne consiste à relever le niveau du plancher osseux du sinus, de quelques millimètres à presque deux centimètres. Cette élévation du plancher du sinus est obtenue en comblant partiellement le bas de la cavité sinusale en insérant un greffon osseux entre la corticale inférieure du sinus, au dessus de l’os basal du maxillaire et la membrane muqueuse qui tapis la paroi interne de cette même corticale. Cette membrane muqueuse recouvre toutes les cloisons du sinus et forme la membrane de Schneider. Elle est aussi fragile qu’un “papier toilette mouillée”. Il est donc très difficile de la relever sans la perforer. C’est pourtant l’opération principale du sinus lift.

Il existe deux voies d’abord pour accéder au sinus maxillaire:

  • La voie crestale sur le sommet de la crête osseuse alvéolaire. Cette technique décrite par le docteur Summers et qui porte son nom est réservé à des cas simples d’augmentation osseuse.
  • La voie latérale par une ouverture de la cloison osseuse du sinus au pied de l’os zygomatique (os malaire ou os de la pommette) a été décrite par les docteurs Caldwell et Luc et porte leurs noms. Elle est la plus couramment indiquée pour les greffes osseuses de grande étendues. Il est préférable de pratiquer ce type de greffe osseuse intra sinusienne dans un espace chirurgical dédié ou mieux un bloc opératoire en clinique.

Pourquoi faire un sinus lift?

En implantologie, le sinus lift est proposé au patient édenté postérieur au maxillaire, lorsque la hauteur résiduelle osseuse disponible sous le sinus n’est pas suffisante pour poser un ou plusieurs implants dentaires dans le but de remplacer les molaires et prémolaires supérieures.

Il faut une dizaine de millimètres au minimum de hauteur osseuse dans l’axe de l’implant et au moins deux millimètres tout autour de l’implant dentaire pour espérer une bonne ostéointégration de celui-ci dans l’os.

Bien sûr, la bonne vascularisation de l’os greffé est déterminante pour la cicatrisation du greffon. En ce sens l’apport de facteurs de croissance osseux contenu dans les Plasma Rich Platelet (PRP) et le Plasma Rich Fibrin (PRF) est un nouveau paradigme en implantologie.

Les implants courts ou mini implants

Une solution alternative au manque de volume osseux disponible est la pose d’implants dentaires courts ou mini implants. Il faut entre six et sept millimètres de hauteur sous crestal pour pouvoir insérer ces implants court ou mini implants. Les résultats à court et moyen terme semblent excellent bien que nous n’ayons pas un très grand recul sur ce type d’implant dentaire. Cependant, les implants dentaires courts ont l’inconvénient de ne pas avoir de marge de sécurité si une péri-implantite se présente.

Il faut que la hauteur de la crête osseuse résiduelle soit supérieure ou égale à la longueur des implants dentaires soit à minima 6 mm ce qui peut ne pas être le cas même avec des mini implants dentaires.

Qu’est ce que les sinus maxillaires?

Les sinus maxillaires font partie des sinus paranasaux. Ce sont des cavités aériques (remplies d’air) où l’orifice d’entrée de l’air est le même que celui de sortie. Ils sont reliés aux fosses nasales par des canaux/orifices appelé complexe ostio-infundibulaires. Le canal infundibulaire dans sa variante normale conduit le drainage muqueux principal vers la fosse nasale. Il est situé au sommet de la paroi interne sinusienne dans la région infundibulaire et abouti aux méats moyens, bilatéraux, sous les cornets moyens. Cette perméabilité permet d’éviter une sinusite de confinement. Une méatotomie moyenne par un chirurgien ORL est indiquée en cas d’obstruction ostiale préalablement à toute greffe intra sinusienne afin d’éviter la macération du greffon osseux sinusien.

Les sinus paranasaux sont contenus dans les os crâniens et divisés en quatre groupes:

  • Le sinus frontal au dessus du nez et des yeux est situé dans l’os frontal;
  • Les sinus ethmoïdaux composés de 10 à 20 alvéoles sont situés entre le fosses nasales et les orbites des yeux au sein de l’os éthmoïde;
  • Le sinus sphénoïdal est situé dans l’os sphénoïde au centre de la base du crâne;
  • Les sinus maxillaires sont situé sous les deux orbites. Ces deux cavités creuses (ou cavité pneumatique) sont comprises entre l’os zygomatique (ou os de la pommette) en avant, l’os maxillaire dans sa partie basale en dessous et le plancher de l’orbite de l’oeil au dessus. Le sinus est situé au-dessus des molaires supérieures, voire également de la seconde prémolaire du haut. Ses parois internes sont tapissées par une couche muqueuse, qu’on appelle “membrane de Schneider”.

Les racines des molaires supérieures sont en rapport avec la cavité du sinus maxillaire et la corticale de son plancher :

  • Soit, elles se situent en dessous de la corticale osseuse de la paroi inférieure du sinus;
  • Soit, elles se situent contre le plancher sinusien formé par la corticale osseuse de la paroi inférieure du sinus;
  • Soit, elles pénètrent à l’intérieur de la cavité du sinus. Les racines des molaires et prémolaires sont emballées dans une fine lamelle osseuse d’os corticale accroché au desmodonte en interne et recouvert par la membrane de Schneider en externe, créant ainsi des digitations plus ou moins profondes.

La conséquence fréquente de cette dernière situation anatomique est la création systématique d’une communication bucco-sinusienne (CBM) au moment de l’extraction des molaires.

Même s’il n’y a pas de CBM, la résorption osseuse est présente dans les deux sens dans l’axe vertical: l’os alvéolaire autour des dents extraites se résorbe normalement de la crête alvéolaire vers le sinus, mais aussi des sinus vers les crêtes alvéolaires du fait de la pression de l’air dans le sinus. La cavité aérique “enfle” sous l’effet de la pression pneumatique et en l’absence d’obstacle osseux ou dentaire. Il se produit alors invariablement une descente du plancher du sinus.

img greffe pré implantaire sinus

L’air qui circule en permanence dans les cavités des sinus, entretient un phénomène de pression aérienne ou pneumatisation qui accroît la taille des sinus après une extraction de dent.

La hauteur de l’os entre la crête alvéolaire et le plancher du sinus pourra être réduite à presque rien une fois la résorption arrivée à son maximum. Il est donc impossible de poser des implants dentaires sur une mâchoire supérieure atrophiée dans sa partie postérieure. Le volume d’os est insuffisant pour cette technique chirurgicale.

Quelle est le but opératoire du comblement de sinus ?

Ci-dessous, la photo 1 représente une vue latérale de la mâchoire supérieure après l’extraction de la première molaire supérieure. L’os est résorbé au niveau de ce site d’extraction dentaire. La pose d’un implant dentaire est indiquée. Cependant, cette pose nécessite une greffe osseuse dans le bas fond du sinus pour obtenir une hauteur minimale d’os pour que l’implant dentaire ne perfore pas le sinus maxillaire.

Le photo 2 montre le résultat du comblement de sinus maxillaire: Le niveau du plancher sinusal est remonté de la longueur de l’implant, soit la longueur d’une racine normale, grâce à un greffon de biomatériaux placé sous la membrane de Schneider une fois celle-ci réclinée.

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Quels sont les deux variantes de techniques opératoires pour réaliser un sinus lift ?

Le choix de la technique chirurgicale pour réaliser une greffe osseuse pour un soulèvement de sinus dépend de la difficulté du cas clinique.

L’accès latéral ou la technique de Caldwell – Luc.

Ce protocole est indiqué lorsqu’il est nécessaire de greffer un volume osseux important. Une voie d’accès endobuccale est créé par meulage de l’os de la paroi latérale externe du sinus maxillaire pour obtenir un grand accès et une excellente visibilité de la zone à opérer.

Après avoir créé le volet d’accès au sinus, le chirurgien-dentiste décolle très délicatement la membrane sinusienne pour ne pas la perforer. Cette membrane dite de Schneider est soulevée et réclinée sur toutes les parois du sinus. Cette technique chirurgicale vise à former une loge qui sera comblée par le greffon osseux.

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Vidéo didactique de pneumatisation du sinus après extraction dentaire suivi de la greffe osseuse préimplantaire par comblement partiel du sinus avant la pose d’implants dentaires :

L’accès crestal ou la technique de Summers.

L’accès crestal est indiqué dans les cas de greffe à faible volume. Le chirurgien-dentiste aborde la crète sinusale par le bas. Le greffon osseux intra sinusien est poussé dans le sinus par le puit de forage du futur implant, en se servant d’ostéotomes.

Ce protocole permet de réaliser la pose de l’implant dentaire juste après la greffe, au cours de la même intervention implantaire.

sinus lift greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

La technique de Summers possède deux avantages : elle est simple à réaliser pour le chirurgien-dentiste, et elle est peu invasive pour le patient.

Elle possède cependant aussi des inconvénients : c’est un protocole délicat, car il est effectué à l’aveugle. La membrane de Schneider étant fragile, un risque de perforation existe et peut entraîner de graves complications infectieuses.

Vidéo didactique du protocole de la technique de Summers par un abord crestal. Vidéo par Megagen :

Les greffons osseux utilisés pour les sinus lift avec prélèvement autogène.

L’autogreffe osseuse avec prélèvement d’un greffon osseux sur le patient donneur et receveur, à longtemps été le “golden standard” en matière de chirurgie pré-implantaire. L’avènement des biomatériaux et des greffes autologues sanguine de concentrés plaquettaires a rendu cette affirmation plus relative bien que ce concept garde toute sa pertinence dans certain cas cliniques complexes.

Le prélèvement crânien:

Une incision du cuir chevelu est pratiquée dans la région pariétale. L’os de la voute du crâne est découvert et un morceau de la couche cortical externe et du diploé (os spongieux entre les deux lames osseuses plates constituant la boite crânienne) est prélevé. La couche interne de l’os corticale crânien pariétal est respectée. Une lamelle corticale va constituer le plafond du greffon. L’autre partie est réduite en poudre d’os qui va servir à remplir la loge. L’os pariétal est de la même origine embryologique mésenchymateuse que l’os maxillaire ce qui lui donne une meilleur compatibilité. Ce prélèvement est indolore et sans cicatrice apparente, sauf en cas ce calvitie prononcée.

Les inconvénients sont une hospitalisation obligatoire et un risque de perforation accidentelle de la corticale profonde de la boite crânienne et un risque d’hématome crânien. De plus, une fragilité osseuses au niveau du prélèvement augmente le risque de traumatisme crânien en cas de choc.

Le prélèvement au niveau de l’os iliaque:

L’incision est située au niveau de la crête de l’os iliaque (au niveau de la tête de la hanche). Le prélèvement de la tête de l’os iliaque est réalisé avec des ostéotomes.

Cette intervention laisse une cicatrice et une douleur peut gêner la marche pendant plusieurs mois jusqu’à une année. L’os, à ce niveau, est cortico-spongieux. C’est un os qui, dans le sinus, se résorbe peu. Mais des adipocytes (cellules graisseuses) contenu dans la moelle peuvent former des vacuoles graisseuses qui sont impropres à la pose d’un implant dentaire et son ostéointégration. L’hospitalisation est obligatoire.

Les inconvénients sont un risque d’hématome ou d’abcès au niveau du site donneur ainsi que des douleurs chroniques de la hanche ou des troubles de la sensibilité de la cuisse.

Le prélèvement mandibulaire mentonnier ou ramique:

Les régions donneuses sont le menton et le ramus. La zone ramique est la face externe du départ de la branche verticale de la mandibule, derrière les dents de sagesse. Le prélèvement est plus simple que les deux précédents mais ne donne qu’une petite quantité d’os cortico spongieux. Pour un sinus lift entre 1 cc et 4 cc d’os sont consommés, par conséquent l’indication de ce site donneur est faible, sauf si on mélange ce greffon autogène avec d’autres biomatériaux comme un allogène ou un xénogène.

Les inconvénients sont pour les deux sites un risque d’hématome ou d’abcès.

Pour la zone mentonnière : un risque d’hypoesthésie des incisives et des canines voir de perte totale de la sensibilité au niveau de ces dents.

Pour la zone ramique: un risque de trouble de la sensibilité de la lèvre inférieure du coté opéré qui peut être de quelques semaines ou bien définitif. Il existe un risque de fracture de la mandibule pendant l’intervention ou suite à un choc à cause de l’encoche osseuse pratiquée qui fragilise la mâchoire inférieure.

Les greffons osseux utilisés pour les sinus lift sans prélèvement grâce aux biomatériaux.

Les greffons en biomatériaux en association avec des PRP et des PRF sont désormais préférés aux prélèvement autogènes.

L’avantage est de ne pas avoir de site donneur et donc une deuxième intervention à gérer. La quantité de greffon est par définition illimité.

L’inconvénients est un greffon qui n’est pas aussi ostéoinducteur et ostéoconducteur que l’os autogène. Mais cet inconvénient est en train de disparaitre grâce aux nouvelles génération de biomatériaux beaucoup mieux construit qui donne une trame ostéoconductrice proche de l’os humain et a fortiori lorsque que le greffon est allogènique (donc d’origine humaine). Voir le chapitre choix de greffon osseux. Cliquez ici

L’adjonction des PRP et des PRF das la site receveur rend les greffons ostéoinducteur grâce a l ajout de facture de croissance du patient. Voir le chapitre PRP et PRF. Cliquez ici.

Les risques des greffes intra sinusiennes ou sinus lift:

Ils sont les mêmes pour les greffes osseuses avec des autogreffes ou des biomatériaux. Le risque principal est l’infection du greffon osseux.

On distingue deux cas de figure:

Soit le départ infectieux est intra sinusien suite à une sinusite post opératoire qui s’infecte. C’est pour cela que l’analyse radiologique et l’identification d’un manque de perméabilité de ostium infundibulaire est primordiale en cas de sinus lift. En effet, la fermeture de l’ostium entraine le confinement de la greffe dans le sinus et augmente le risque d’infection par manque d’évacuation des sécrétions muqueuses et une absence de ventilation.

Soit une infection peut apparaître suite à un retard de cicatrisation de la gencive et une porte d’entrée bactérienne depuis la bouche. La rupture de fils de suture est souvent due à des pressions de mastication sur les fils ou une surpression lorsque le patient dort sur le coté opéré ou met sa main comme un support de sa tête contre sa joue. Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.

L’apparition d’une infection au niveau du greffon osseux nécessite un traitement antibiotique. L’infection peut entraîner la perte partielle ou totale du greffon ou sa dépose lors d’un curetage osseux du site greffé. Le plan de traitement initial peut être radicalement changé dans ce cas. On estime consensuellement de 5 à 10 % les cas d’aléas. Mais le risque est très augmenté chez des patients fumeurs ou en cas d’hygiène bucco-dentaire insatisfaisante ou de diabète non équilibré. Les carences en vitamine particulièrement la vitamine D et un taux de cholestérol LDL élevé sont des facteurs d’accroissement du risque.

L’anamnèse et les bilans sanguins pré opératoires et les bilans radiologiques en 3D prennent ici toute leur importance.


Les consignes préopératoires

Vous ne devez pas prendre d’aspirine ou tout autre antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant dans les dix jours avant l’intervention, pas plus que du chocolat noir ou du curcuma qui sont aussi des antiagrégants.

Un jeûne strict de six heures avant l’heure de l’intervention doit être respecté si vous devez subir une intervention chirurgicale sous sédation dentaire au cabinet ou sous anesthésie générale au bloc opératoire à la clinique. La veille faite un repas avec des sucres lents et des protéines : steak et pâtes et buvez pour vous hydrater.

Vous devez prévoir une personne de confiance pour vous ramener chez vous en voiture après intervention. Bien sûr, il est interdit de conduire un véhicule quel qu’il soit ou de prendre les transports en commun.

Un arrêt de travail pourra vous être fourni en cas de complications mais prévoyez un ou deux jour de repos au minimum pour vous remettre de cette intervention.

Procurez-vous les médicaments au préalable et aussi des aliments adaptés à une alimentation molle mais non pâteuse. Les soupes, yaourt, crèmes et purées sont proscrites car elles risquent de rentrer dans la plaie à travers les sutures, de même que les salades et autre végétaux à pépins (fraise framboises etc.). Les aliments doivent pouvoir s’avaler sans mâcher et sans pression comme des oeufs, des pâtes (coquillettes), du riz, des huîtres etc.

Afin d’éviter la rupture des fils de suture (souvent due à des pressions de mastication) il est interdit de mâcher sur la cicatrice ou tirer sur la joue pour “voir” les fils ou brosser avec une brosse à dent les fils.

Une surpression lorsque le patient dort sur le coté opéré (ou met sa main ou son coude contre sa joue) entraîne la rupture des fils de suture. La consigne est le port d’un collier pneumatique gonflable (type avion) la nuit afin de ne pas pouvoir se retourner sur le coté opéré et tirer sur la joue et les fils.

Les consignes post opératoires doivent être scrupuleusement observées.

Comment se passe la pose des implants dentaires après le sinus lift ?

La pose des implants dentaires après le sinus lift se fait en un ou deux temps opératoires selon le volume osseux à greffer et la qualité de l’os naturel. Il est possible de poser les implants en un seul temps opératoire au moment du sinus lift si la hauteur de la certes osseuse résiduelle est supérieure à 4 millimètres d’un os suffisamment dense. Dans le cas contraire ou si des contraintes annexes viennent compliquer le cas clinique il faut dissocier l’acte chirurgicale du sinus lift de celui de la pose des implants.

1ère variante : Le Comblement des sinus et la pose des implants dentaire en un temps opératoire.

La pose d’implant dentaire est ici effectuée au moment de la greffe osseuse intra sinusienne. Ce protocole est employé lorsque l’implant peut être bloqué dans l’os naturel. Il est également employé lorsque le volume osseux est suffisant.

L’avantage de ce protocole est qu’il nécessite une seule opération, ce qui permet un gain de temps non négligeable dans le déroulé des soins.

2 ème variante : Comblement des sinus et pose des implants en deux temps opératoires.

Lorsque le volume osseux résiduel est trop mince pour y placer une fixation primaire de taille minimale (moins de quatre millimètres), la pose d’implant dentaire est réalisée dans un second temps opératoire. Elle intervient généralement quatre à cinq mois après le sinus lift.

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Cas cliniques de greffes osseuses préimplantaires et sinus lift

Voici deux cas cliniques de sinus lift :


Quelles sont les contres indication au sinus lift?

L’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition

Le second type de greffes osseuses préimplantaires est l’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition.

Les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale

Les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale sont novatrices. Particulièrement performantes, elles sont envisagées par l’apport de la piezochirurgie et des matériaux de comblement osseux biosynthétiques qui remplacent les greffes osseuses autogènes, sans avoir à prélever un greffon sur le patient.

Le Docteur Jérôme Weinman s’implique dans la recherche de ces protocoles novateurs avec un protocole original filmé.

La greffe osseuse d’expansion latérale

Vidéo didactique de greffe osseuse préimplantaire par expansion latérale de crête latérale alvéolaire osseuse avant la pose d’implants dentaires. Vidéo de Implantknowhow :


Les greffes osseuses post-extractionnelles d’apposition et la Régénération Osseuse Guidée ou ROG.

Les greffes osseuses post-extractionnelles d’apposition gèrent le manque d’épaisseur adéquat qui survient immédiatement après une extraction dentaire par le biais d’une greffe osseuse.

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Fig 1 :  La crête alvéolaire est trop mince.

Fig 2 : La crête gagne en épaisseur grâce à une greffe d’apposition (ROG : Régénération Osseuse Guidées).

Fig 3 : La crête reconstruite peut accueillir un implant dentaire.

Vidéo didactique de greffe osseuse préimplantaire par une greffe osseuse d’apposition ou de Régénération Osseuse Guidée ROG après extraction dentaire et avant la pose d’implants dentaires. Vidéo par Zimmer dental :


Le comblement osseux de l’alvéole dentaire

Le comblement osseux de l’alvéole dentaire prévient et gère la détérioration de l’os lors de l’extraction d’une dent. En réalisant le comblement en même temps que l’extraction, on pallie la résorption osseuse qui débute à ce moment-là.

Vidéo didactique de greffe osseuse préimplantaire par un comblement osseux alvéolaire après extraction d’une dent et avant la pose d’un implant dentaire de remplacement. Vidéo par Geistlich Bio-Oss :

L’intérêt des PRF ou PRP dans les greffes osseuses préimplantaires

greffes osseuses pré-implantaires - PRP plasma riche en plaquette implant dentaire - prothèse sur implant - greffes pré-implantaires - docteur Jérôme Weinman

L’apport novateur des facteurs de croissance présents dans les cellules souches ou plaquettes concentrées dans les PRP (Plasma Riche en Plaquette) et les  PRF (Plasma Riche en Fibrine) sont le pôle central de recherche et de développement des greffes osseuses à venir.

Ces facteurs de croissance peuvent être fixés sur la matrice collagène qui contient des granules de substitut osseux : c’est le cas de la matrice collagène qui enrobe les granules de matériaux biosynthétiques de type MatriBONE.


Le choix du greffon de greffe osseuse préimplantaire

Plusieurs choix de greffons sont possibles. Ils présentent chacun des avantages et des contraintes bien définis :

  • La greffe osseuse “autogène” ;
  • La greffe osseuse “allogreffe” ;
  • La greffe osseuse “xénogreffe” ;
  • La greffe osseuse alloplastique.
Le choix des greffons en détails