Cas clinique : vieillissement des dents et du visage 108
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Vous êtes ici : Dr Jérôme Weinman, chirurgien-dentiste à Paris et médecin-dentiste à Genève » Implant dentaire » Paul, Pose immédiate d’implants après extractions multiples et greffes osseuses pré-implantaires

Présentation du protocole pose immédiate d’implants dentaires après extractions dentaires multiples.

Le cas clinique de Paul:

Voici, ci-après, la présentation du cas clinique d’esthétique dentaire, du sourire et du visage de Paul, atteint de dentophobie, sexagénaire.
Ce cas illustre les protocoles de greffes osseuses et de pose d’implants dentaires immédiatement après les extractions dentaires. Mais aussi, les protocoles d’esthétique du sourire, de pose d’implant et de greffes osseuses pré-implantaires avec substituts osseux biosynthétiques pré-implantaires pour résoudre un cas d’édentation totale. Grâce aux greffes osseuses pré-implantaires à la pose d’implants dentaires des bridges céramiques complets haut et bas ont été réalisé sur les implants.
Ce cas est entièrement réalisé par le docteur Jérôme Weinman, partiellement sous sédation dentaire semi consciente ou au bloc opératoire chirurgicale sous anesthésie générale, en clinique.

PRP plasma riche en plaquette implant dentaire - prothèse sur implant - greffes pré-implantaires - docteur Jérôme Weinman

Chez un patient sexagénaire victime d’un accident vasculaire cérébral et semi-hémiplégique :
Extraction des dents et reconstruction des maxillaires par greffes osseuses avec pose des implants en un seul temps opératoire (Implantation immédiate).
Elévations de sinus droit et gauche (Sinus lift).
Pose de prothèses type « bridge complet » scellées sur implant.

Ce patient d’une soixantaine d’années est venu consulter à mon cabinet en affirmant sa volonté de se faire refaire toutes les dents puisqu’il était défiguré et asocialisé par un sourire totalement délabré.
Son désir fort était contrarié par une semi-hémiplégie suite à un AVC qui l’invalidait.
Son AVC a été une des raisons d’un « laisser-aller » dentaire et il souhaitait reprendre le dessus. Nous avons relevé le défi ensemble.Un plan de traitement global a été construit et a pu être réalisé grâce à des séances sous anesthésie générale en clinique pour la partie chirurgicale lourde.Le temps étant un facteur important pour ce patient en terme de déplacement (province) et fatigue (invalidité), les techniques chirurgicale, et prothétiques utilisées ont été compactées au maximum.
C’est ainsi que le choix de réaliser toutes les interventions en un seul temps chirurgical au bloc opératoire en clinique a été pris.Au programme de cette intervention :
– Extraction de l’ensemble des dents restantes antérieures trop abimées
– Exérèse des kystes péri-radiculaires délabrant l’os de la mâchoire supérieure
– Greffes osseuses de reconstruction chirurgicale du maxillaire supérieur et des alvéoles dentaires après extraction
– Pose des implants dentaires en lieu et place des dents extraites
– Greffes osseuses d’élévation des sinus droit et gauche à but implantaire dans les parties postérieures du maxillaire supérieur.Temps opératoire sous anesthésie générale (AG) en clinique privée : cinq heures.
Hospitalisation ambulatoire de 24 h en clinique privée.

Analyse initiale du visage et du sourire

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De face :
A part les dents antérieures du haut, l’ensemble des dents a déjà été remplacé par des implants dentaires.
Les racines des dents naturelles restantes sont les piliers support de deux bridges antérieurs droit et gauche. Elles sont très endommagées par des abcès dentaires et une absence de soins.
Profil droit :
A la mâchoire supérieure : Toutes les dents antérieures seront extraites, l’os de la mâchoire réparé par des greffes et les dents remplacées par des implants.
Les couronnes sur les implants déjà réalisées seront déposées et les implants existant réutilisés pour réaliser un nouveau bridge céramique zircone complet qui va restaurer l’ensemble de l’arcade supérieure. A la mâchoire inférieure :
Les prothèses sur les implants déjà réalisées seront déposées et les implants existant réutilisés pour réaliser un nouveau bridge complet qui va restaurer l’ensemble de l’arcade inférieure avec un bonne occlusion dans la bonne dimension verticale d’occlusion (DVO). En effet le bridge existant du côté supérieur droit est complètement en dehors de l’axe de morsure du bridge existant du côté inférieur droit : Exodontie prothétique due à une faute dans la réalisation de ces prothèses.
Donc ce patient ne peut pas mastiquer de ce côté malgré des restaurations prothétiques céramiques sophistiquées !
Il convient donc de reconstruire son occlusion afin de retrouver une morsure de mastication et éviter les douleurs articulaires et musculaires, conséquences du dysfonctionnement occlusal, alors que son hémiplégie le fait déjà souffrir énormément.
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Profil gauche
En haut : le problème en haut à gauche est le même que sur les autres côtés, à savoir l’extraction des racines des dents perdues, devant être accompagnée d’un comblement du vide osseux alvéolaire qui en résulte par des greffes osseuses.
En bas : idem que le côté droit

Bilan radiographique et lecture des panoramiques issus du scanner de départ Cone Beam Newtom 3D

Ci-aprés le scanner Cone Beam Newton de départ précisant les régions supérieures antérieures postérieures droite et gauche:
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On voit un kyste sur les dents entourées de rougeOn voit l’épaisseur d’os résiduelle sous sinusienne entourée de vert. Lecture et explication des complications : 

Premièrement dans le sens horizontal :

PROBLEME 1 : L’épaisseur d’os résiduel au niveau du grand kyste antérieur est insuffisante pour pouvoir mettre des implants.
Comme le confirme le panoramique issu du scanner Cone Beam NEWTOM ci-dessus – ligne rouge. De plus l’effet « montagne russe » de la ligne du sourire gingival et la pose d’implant, à ce niveau et sans reconstruction, rendrait un effet inesthétique désastreux.
Donc une reconstruction de la crête osseuse est réalisée afin de corriger l’esthétique des gencives.
Mais aucun implant ne sera mis a cette endroit car il aurait fallu attendre au moins quatre mois de consolidation cicatricielle pour les poser. Soit une perte de temps inutile puisque le nombre d’implants est largement suffisant.

SOLUTION 1 : Il faut donc pratiquer une augmentation osseuse latérale de la crête à l’endroit de la perte de substance osseuse due au kyste pour réparer celle-ci grâce à une greffe osseuse par régénération osseuse guidée (ROG). Dans ce cas un substitut osseux MatriBONE TM est utilisé associé à une membrane BIO-Gide Geistlich.

PROBLEME 2 : Le volume des alvéoles dentaires déshabitées, suite aux extractions des dents antérieures, est plus large que le diamètre des implants qui vont remplacer ces dents extraites.

SOLUTION 2 : Il faut donc combler l’espace osseux entre les parois des alvéoles et celles des implants par un substitut osseux MatriBONE TM associé à une membrane collagène BIO-Gide Geistlich.

Deuxièmement dans le sens vertical :

PROBLEME 3 : La hauteur d’os résiduel sous le sinus gauche est trop insuffisante pour pouvoir mettre des implants car très inférieure à la hauteur du plus petit implant soit 7 mm.
Comme le confirme le panoramique issue du scanner Cone Beam NEWTOM ci-dessus – lignes vertes.

SOLUTION 3 : Une élévation du sinus de ce côté est également prévue dans le même temps opératoire que l’augmentation de crête horizontale avec le même matériau de comblement : substitut osseux MatriBONE TM.

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Scanner Cone Beam Newton de départ précisant les régions inférieures antérieures et postérieures droite et gauche :

Il n’y a pas de problème particulier à la conservation des implants déjà existant.

Phase chirurgicale per-opératoire au bloc de la clinique sous anesthésie générale

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Vue des alvéoles dentaires déshabitées, suite aux extractions des dents antérieures. Leur diamètre est plus large que les implants qui vont remplacer ces dents extraites.
Vue des implants posés immédiatement après l’extraction des dents.
Cinq implants ProWital (Wieland) ont été posés. L’espace osseux entre les parois des alvéoles et celles des implants a été comblé par un substitut osseux MatriBONE enveloppé dans une membrane collagène BIO-Gide (Geistlich).
Remarquez au milieu la perte osseuse importante, conséquence du kyste péri-radiculaire. Elle va être comblée par un substitut osseux biosynthétique (type MatriBONE) associé à une membrane collagène BIO-Gide Geistlich
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TOUTES CES INTERVENTIONS PROGRAMMEES SONT REALISEES EN UNE SEULE OPERATION AU BLOC OPRATOIRE SOUS ANESTHESIE GENERALE EN 5 HEURES, AFIN DE COMPACTER LES ETAPES ET GAGNER DU TEMPS ET DE LA PEINE.

Cinq mois de cicatrisation osseuse seront nécessaires pour que les greffes et la pose d’implants dentaires réalisées soient exploitables sans prendre de risque inutile pour la pose des prothèses définitives. Ce « timing » doit être respecté afin de ne pas compromettre le résultat et faire perdre des chances au patient en cas d’échec. Les protocoles plus rapides mais hasardeux ne sont pas au bénéfice du patient qui n’est pas à deux ou trois mois près. C’est aussi pour cela que les interventions doivent être faites toutes en même temps afin de ne pas avoir un échelonnement des cicatrisations, qui obligerait à attendre la dernière pour poser toutes les prothèses.
Faire une seule intervention pour la pose de tous les implants et les greffes semble lourd, mais en réalité cette méthode est beaucoup plus confortable pour le patient que la multiplication de « petites » opérations qui sont en fait un gros stress tant psychologique que pour l’organisme.
(Un chirurgien plasticien ne pose pas deux prothèses mammaires l’une après l’autre à quelques semaines d’intervalle, c‘est absurde ! Il en va de même pour les greffes et implants dentaires.)

Phase post-opératoire et contrôle par scanner Cone Beam

Un contrôle post-opératoire par scanner Cone Beam est réalisé après l’intervention de reconstruction chirurgicale des maxillaires. 
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Ci dessous :
Contrôle scanner des extractions et greffes de comblement supérieure et antérieure avec pose d’implant immédiat – ligne rouge.
Contrôle scanner des élévations de sinus à droite et à gauche avec un substitut osseux (type MatriBONE) – lignes vertes

Deuxième temps opératoire chirurgical avec la pose des implants sur les greffes osseuses de comblement de  sinus

Après un temps de cicatrisation de quatre à cinq mois, les greffes d’élévation de sinus sont prêtes à recevoir les implants postérieurs.
Les greffes ayant parfaitement réussi tous les implants sont posés en même temps au bloc opératoire sous sédation.
Scanner de contrôle post-opératoire des implants nouvellement posés :

Restauration des dents par des prothèses cosmétiques

Des dents provisoires en résine permettent de faire une maquette du sourire comme le ferait un architecte avec une maison.
On peut donc vérifier l’esthétique et la fonction.
A partir de cette maquette la forme des dents, mais aussi l’esthétique du visage, vont être travaillées.
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Pose des piliers en titanes vissés sur les implants afin de réaliser des moignons dentaires sur lesquels les couronnes seront scellées. Les couronnes céramiques sur zircone sont scellées sur les moignons implantaires qui ont été installés sur les implants au bout de quatre mois de cicatrisation osseuse.Dans le système Prowital utilisé, la jonction implant-pilier étant un tube dans un contre-tube, aucune force ne s’exerce sur la vis de serrage ce qui permet la pose de prothèses assez hautes avec un fort coefficient de « bras de levier » du fait de la résorption osseuse.
Comme le montre cette photo de piliers implantaires titane sur les implants posés au maxillaire (notez la régularité de la ligne gingivale) :
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Essayage esthétique et fonctionnel des couronnes céramiques à la première cuisson appelée stade du «biscuit ».Ci dessous : la phase d’essayage des « biscuits».
C’est à dire des premières cuissons de céramique avant le glaçage final qui permet de valider l’esthétique et l‘occlusion des dents (morsure ou articulé dentaire).
Plusieurs essayages sont en général nécessaires.
Remarque :
La technique du zircone (voir chapitre couronnes cosmétiques) permet plusieurs essayage et est plus souple que la techniques des prothèses sur métal.
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La difficulté esthétique dans ce cas a été de gérer le «sourire gingival» du patient (c’est a dire qu’il découvre fortement la gencive quand il sourit) compte tenu de la perte osseuse d’une part et du bridge céramique sur implants qui reconstitue mal les papilles inter-dentaires d’autre part.
Donc un subterfuge a été utilisé, à savoir faire de fausses papilles en céramique « rose ».
Ci-dessous : L’appréciation pour le laboratoire de prothèse de la « ligne du sourire » et du positionnement de la frontière entre la « ligne de l’email » et la « ligne de la gencive ».
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Ci-dessous la réalisation de la fausse gencive en céramique :
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Reconstruction complète des deux arcades par des bridges céramiques scellés sur les implants

Pose des bridges postérieurs et supérieurs sur les implants après élévation des sinus :
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Côté droit :

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Le sourire:

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Côté gauche:

 

Le résultat final:
Pose des couronnes céramiques définitives sur les implants dentaires .Ci-après la photo du sourire et de l’expression de bien-être du patient après de années de souffrances morales et physiques.

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Le patient a retrouvé le sourire à tous les sens du terme ainsi que sa dignité perdue

Le philosophe Nietzsche a dit : Deviens ce que tu es !
Dans notre société de l’image, du paraître et de la beauté, il est fondamental que nous « redevenions » ce que nous sommes pour que l’harmonie entre le corps et l’esprit puisse exister.Le poète latin Decimus Iuvenalis a dit : Men sana in corpore sano !
Une personne dont l’image corporelle est anormalement dégradée ne peut être en harmonie avec son environnement social, et donc avec elle-même.
De plus, dans la compétition de la vie à tous les niveaux tant privés que professionnels, la perte de chance peut être source de drame.
Retrouver l’image qui correspond à son esprit et donc a ce que l’on veut paraître aux yeux du monde c’est retrouver sa dignité perdue. Le visage est le siège de l’expression de l’esprit.
Recouvrer son visage, c’est recouvrer l’expression de son esprit, de ses sentiments, de sa sociabilité et donc pouvoir affirmer sa personnalité sociale, sa séduction, son intelligence sans gêne ou honte de se montrer aux autres.