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Les différents genres de greffes osseuses pré-implantaires:

Le comblement de sinus, la greffe d’expansion par ostéotomie ou greffe d’apposition, les comblement alvéolaires après les extractions dentaires.

Les greffes osseuses préalables à la pose d’implants dentaires sans douleur et sans peur du dentiste par le docteur Jérôme Weinman dentiste à Paris.

greffes pré-implantaire

La mise en place d’implants dentaires au niveau des maxillaires nécessite la présence d’un volume osseux suffisant. En cas de manque d’os, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffe osseuse. Une augmentation de l’os dans une cavité s’appelle un comblement. Une augmentation de l’os par dessus, en hauteur ou en épaisseur, s’appelle une greffe d’apposition (ou coffrage).

Parfois, il est nécessaire de réaliser aussi une greffe de gencive.

 

Comment se déroule l’intervention de greffes pré-implantaires ?

Habituellement sous anesthésie locale, elle peut aussi se réaliser sous anesthésie locale potentialisée sous sédation par voie intraveineuse (diazanalgésie), voire sous anesthésie générale.

Dans le cas d’une autogreffe, le prélèvement de l’os est faire en même temps. Il se fait à l’aide d’un instrument vibrant. Les suites opératoires ressemblent à celle d’une extraction dentaire.

La greffe est ensuite sculptée, puis immobilisée à l’aide d’une greffe. Parfois, une prise de sang pendant l’intervention permet de fabriquer une membrane artificielle de protection de la greffe (P.R.F.).

Après l’intervention, le port de la prothèse dentaire au niveau de la zone greffée ne sera autorisé qu’après accord du chirurgien.

Il est nécessaire d’attendre 4 à 6 mois avant de pouvoir mettre en place les implants. Un scanner sera habituellement réalisé avant le temps implantaire pour contrôler le volume osseux obtenu.

 

1 – Un premier type de greffe osseuse pré-implantaire pour gérer les  insuffisances osseuses post-extractionnelles en hauteur des secteurs postérieurs au maxillaire supérieur: Le « sinus lift » ou « soulevé de sinus » ou « comblement (partiel) du sinus ».

Ce protocole de greffe pré-implanatire consiste à relever le plancher du sinus, de plusieurs millimètres jusqu’à presque un centimètre et demi, en comblant la cavité par un greffon osseux. Cette intervention est indiquée lorsque la hauteur résiduelle d’os sous le sinus empêche le pose d’un implant dentaire de taille moyenne soit 10 mm. une alternative et ce protocole est le pose de d’implant court entre 5 et 7 millimètre de longueur. Toutefois, ce type d’implants courts présente l’inconvénient de n’avoir aucune marge de sécurité en cas de péri-implantite.

 

Définition des sinus maxillaires

C’est une cavité aérienne située au-dessus des molaires supérieures et souvent de la deuxième prémolaire supérieure. Cette cavité creuse, ou cavité pneumatique s’appelle le sinus maxillaire.

Cette cavité est tapissée d’une couche muqueuse, d’une membrane, appelée membrane de Schneider. 

Les molaires supérieures ont d’ailleurs très souvent leurs racines pratiquement dans le sinus, ce qui a pour conséquence fréquence une communication bucco-sinusienne lorsque ces dents sont extraites (communication entre la bouche septique et le sinus au niveau de l’alvéole dentaire une fois la racine extraite). Suite à l’extraction de ces molaires supérieures une  « descente » du sinus  est le plus souvent observée:

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

La circulation d’air permanente au sein des cavités sinusiennes entretient le phénomène de pneumatisation. Ces forces, bien que faibles et limitées, sont continues et induisent un accroissement permanent des sinus lors d’une extraction de molaire, due à la pression de l’air qu’il contient.

Cela va impliquer à ce niveau une hauteur osseuse plus faible que la normale entre la crête alvéolaire et le plancher du sinus et donc insuffisante pour la pose d’implants dentaires.

Or la pose d’implants ne peut se faire sans un volume osseux suffisant. Dans les cas d’extraction des molaires maxillaires (mâchoire supérieure), il est très fréquent de constater une résorption de la quantité d’os résiduel au fur et à mesure que le temps passe.

 

Le principe des protocoles opératoire pour les « comblement de sinus » ou « greffe osseuse intra-sinusienne » ou « soulèvement de sinus » ou « sinus lift »

Dans la situation décrite ci-dessous, une molaire supérieure a été extraite. La pose d’un implant dentaire pour la remplacer nécessite une greffe osseuse de la partie basse du sinus afin d’obtenir une hauteur satisfaisante nous permettant de poser cet implant dentaire d ‘une longueur correcte. En effet, suite à cette pneumatisation du sinus consécutive aux extractions dentaires, l’épaisseur d’os entre le sommet de la crête alvéolaire et le plancher du sinus est trop fin pour ancrer un implant solidement.

Le but du comblement de sinus consiste à remonter le niveau du plancher du sinus en le comblant la partie basse du sinus avec de l’os autogène ou avec autre type de matériau bio compatible :

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Deux variantes de protocoles de greffe osseuse pré-implantaire pour les « comblement de sinus » sont possibles suivant les indications thérapeutiques.

Selon la difficulté du cas le choix se fera entre un abord latéral avec une fenestration du sinus ou un abord crestal en aveugle :

1. L’accès latéral (ou technique de Caldwell – Luc) : Il permet de réaliser des greffes de volume important. Un abord est réalisé sur la paroi externe du sinus maxillaire permettant d’obtenir un large accès avec une visibilité maximale de la zone opératoire.

 

Le protocole par accès latéral au sinus (technique de Caldwell – Luc): Le chirurgien-dentiste accède au sinus maxillaire par un abord latéral de l’os de la mâchoire supérieure. Il procède alors à un décollement de la membrane sinusienne (appelée Membrane de Schneider), pour ensuite la soulever délicatement, formant ainsi une cavité qu’il va combler par un greffon osseux pour obtenir un volume osseux suffisant en vue de l’implantation.

Historiquement le type de greffon pour cette intervention était de l’os autogène (prélèvement crânien pariétal ou iliaque) et dans ce site vous trouverez différents film que nous avons réalisé sur ce thème. Aujourd’hui on préfère de biomatériaux de comblement en association avec des PRP et des PRF.

L’accès latéral est réalisé chirurgicalement afin d’introduire assez de matériaux de comblement osseux pour recouvrir la longueur de l’implant dentaire :

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

Exemple de greffe pré-implantaire: Le Sinus lift ou comblement de sinus par abord latéral

Vidéo didactique de pneumatisation du sinus suite a une extraction dentaire et protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement partiel du sinus avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaires supérieures.

Vidéo par greffe de sinus.flv

2. L’acces crestal (ou technique de Summers) : Cette technique est réservée aux greffes de volume réduit. Le matériau est poussé dans le fond du sinus par le puits de forage des implants à l’aide d’ostéotomes.

 

L’accès par voie crestale (technique de Summers): Dans certains cas, le praticien peut avoir recours à un relevé de sinus par voie crestale. Il aborde la crête par le bas verticalement pour élever la membrane sinusienne à l’aide d’un ostéotomie. Puis il insére un matériau de comblement osseux en force pour créer un volume sous la membrane de schneider nécessaire à la pose de l’implant. Celui-ci est réalisée la plupart du temps au cours de la même séance. 

sinus lift greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

L’avantage de cette technique c’est qu’elle est de prime abord simple à réaliser et peu invasive.

L’inconvénient de cette etechniqye est qu’elle en fait très délicate car elle est réalisé en aveugle. La membrane de Schneider qui tapisse l’intérieur du sinus et que l’on doit soulever pour interposer le matériau de comblement à la consistance d’un papier toilette mouillé. Elle  risque de se déchirer sans que l’opérateur s’en aperçoive entrainant de graves complications.

 

Exemple de greffe pré-implantaire: Le Sinus lift ou comblement de sinus par abord crestal

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement partiel du sinus avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaires supérieures

Technique de Summers par un abord crestal.

Vidéo par Megagen

La pose des implant après le comblement de sinus se fait en un ou deux temps opératoire selon l’épaisseur et la qualité d’os résiduel

En fonction des situations, les implants peuvent être mis en place simultanément à la greffe osseuse, ou de façon différée :

– Soit la pose des implants est différée environ 4 à 5 mois après le comblement de sinus, lors d’une seconde intervention, lorsque la hauteur entre le sommet de la crête alvéolaire et le sinus est inférieure à 5 mm.

– Soit la hauteur d’os est tout de même suffisante pour pouvoir immobiliser les implants dentaires lors de la pose. Dans ce cas, la greffe le sinus est faite dans un même temps chirurgical. La pose d’un implant peut être faite en même temps que l’on remplit le sinus (comblement) à condition que la hauteur en dessous de celui-ci soit supérieure ou égale à 5 mm. Ceci présente l’avantage d’éviter une seconde intervention et de permettre un gain de temps appréciable sur la durée globale du traitement

Sinus lift et pose d’implant en 1 temps opératoire: Dans ce cas les implants sont ensuite vissés dans ce greffon dans le même temps opératoire si les implants peuvent être bloqués efficacement dans l’os résiduel.

Sinus lift et pose d’implant en 2 temps opératoire: Au contraire si l’os résiduel est trop fin pour avoir un fixation primaire correcte (en général moins de 4 mm), alors les implants seront posés lors d’un deuxième temps opératoire, le plus souvent entre 4 à 5 mois après le premier temps chirurgical.

 

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

 

Les cas cliniques du docteur J. Weinman: Greffes osseuses pré-implantaires et comblements de sinus

Les chapitres suivants présentent une synthèse de ce qui se fait depuis les origines du protocole jusqu’à nos jours:

 

– Les CAS CLINIQUE DE COMBLEMENT DE SINUS: AUTOGREFFE VS BIOMATÉRIAUX

– Une video montre un prélèvement crânien pour une autogreffe: VIDEO: COMBLEMENT DE SINUS AVEC UNE GREFFE OSSEUSE AUTOGÈNE CRÂNIENNE

– Un diaporama montre un double comblement de sinus gauche et droit après extraction de huit dents porteur d’un bridge et la réparation de la crête alvéolaire par comblement pré-implantaire des alvéoles et des cavités kystiques.

Les Matériaux de comblement utilisés sont des greffons alloplastiques (biomatériaux céramiques synthétiques biomimétiques ou Substituts osseux bio-synthétiques) à base de phosphate tricalcique et collagène type Matribone ; membranes collagène et membranes de PRF (Plasma Riche en Fibrine).

 

Ces cas extrêmement complexes réunissent à eux seul toutes les difficultés du genre

Comblement de sinus avec membrane de Schneider délabrée ; fonte osseuse très importante jusqu’au pilier malaire ; extraction et comblement alvéolaire après les extractions dentaires.

Leur réalisation remonte la parfaite maitrise des protocoles.

 

Le deuxième type de greffes osseuses pré-implantaires pour gérer les  insuffisances osseuses post-extractionnelles en épaisseur des maxillaires: L’ostéotomie d’expansion et les greffes osseuses de crête alvéolaire post-extractionnelles d’apposition.

1 –  La gestion du manque d’épaisseur par les greffes osseuses d’expansion de crête alvéolaire par ostéotomie longitudinale, qui sont des protocoles novateurs et récemment très performants grâce à l’apport de la piezochirurgie et des matériaux de comblement osseux biosynthétique remplaçant avantageusement les greffes osseuses autogènes d’apposition par ostéosynthèse et donc le prélèvement d’un greffon chez le patient.

Le docteur Jérôme Weinman est impliqué dans la recherche de ces protocoles novateurs avec un protocole original filmé dans la VIDEO DE GREFFES OSSEUSES ET OSTEOTOMIE  du chapitre « greffes osseuses et ostéotomies ».

Exemple de greffe pré-implantaire: La greffe osseuse d’expansion latérale

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par une expansion latérale de crête latérale alvéolaire osseuse avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaire inferieure

Vidéo Implantknowhow

2 –  La gestion du manque d’épaisseur par les greffes osseuses post-extractionnelles d’apposition pratiquées suite à les extractions dentaires anciennes ou délabrantes afin de compenser la résorption osseuse physiologique consécutive de l’extraction.

 

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

Fig 1 : La crête alvéolaire est  trop fine.

Fig 2 : La crête est épaissie avec une greffe d’apposition ou ROG (Régénération Osseuse Guidées).

Fig 3 : La crête une fois reconstruite permet la pose d’un implant dentaire.

 

Exemple de greffe osseuse pré-implantaire: La greffe d’apposition ou de Régénération Osseuse Guidée ROG

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par une greffe osseuse d’apposition après extraction dentaire et avant la pose d’implants dentaires de remplacement.

Vidéo par Zimmer dental      

 

3 – Un troisième types de greffes osseuses pré-implantaires pour gérer ou prévenir les délabrements osseux post-extractionnelles au moment de l’extraction: Les « comblements osseux de l’alvéole dentaire » .

 

Les greffes osseuses per extractionnelles doivent être pratiquées en même temps que les extractions dentaires afin de bloquer la résorption osseuse normale conséquence de l’extraction.

Exemple de greffe pré-implanatire: La greffe osseuse de comblement alvéolaire:

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement osseux alvéolaire après extraction d’une incisive et avant la pose d’un implant dentaire de remplacement de cette incisive.

Vidéo par Geistlich Bio-Oss.

 

 

L’intérêt des PRF ou PRP et des facteurs de croissance osseuse ou Bone Morphogenetic Protein (BMP2) dans les greffes osseuses pré-implantaires.

greffes osseuses pré-implantaires - PRP plasma riche en plaquette implant dentaire - prothèse sur implant - greffes pré-implantaires - docteur Jérôme Weinman

L’apport des facteurs de croissance contenus dans les cellules souches ou plaquettes concentrées dans les PRP (Plasma Riche en Plaquette) et les  PRF (Plasma Riche en Fibrine) sont l’axe de recherche et de développement déterminant des prochaines greffes par substitut osseux.

Dans ce protocole ces facteurs de croissance osseux peuvent facilement être déposés et se fixer sur la matrice collagène qui contient des granules de substitut osseux : C’est la cas de la  matrice collagène qui emballe les granules de matériaux biosynthétiques  (type MatriBONE)

 

Les indications de choix du greffon pour réaliser une greffe osseuse pré-implantaire.

Le problème du choix du matériaux de comblement osseux se pose depuis des années et les techniques évoluent avec la science et les technologies. Voici une présentation des différentes techniques passées et présentes qui font appel à différents  choix de matériaux:

Les greffes dites « autogènes »

Avec un prélèvement osseux chez le patient, puisque le donneur et le receveur sont la même personne par définition. Les sites de prélèvement des autogreffes sont soit crânien (dans la région pariétale), mentonnière, ramique rétro-molaire ou au niveau de la tête de l’os iliaque.

Voir les vidéos des cas cliniques : NICOLE ou JEAN du docteur Jérôme Weinman sur le sujet.

Les greffes dites « allogreffes »

Où  le donneur et le receveur font partie de la même espèce biologique mais sont deux individus distincts. Cela correspond dans notre pratique à l’utilisation de banque d’os humain traité afin de ne garder que la trame osseuse sans marqueurs immunologiques.

Voir le cas clinique : FRANCK traité partiellement pour la Régénération Osseuse Guidée (ROG) avec l’os humain traité type BIOBANK.

Les greffes dite « xénogreffes »

Où le donneur est d’une espèce biologique différente de celle du receveurCela correspond dans notre pratique à l’utilisation de matériaux à base d’os de porc, de vache ou de cheval traité afin de ne garder que la trame osseuse sans marqueurs immunologiques.

Les greffes réalisées avec des greffons alloplastiques : Les biomatériaux céramiques synthétiques biomimétiques ou Substituts osseux bio-synthétiques.

Où il n’y a pas de « donneur » puisque ce type de matériaux est entièrement synthétique. Cela correspond dans notre pratique à l’utilisation de matériaux à base d’hydroxyapatite et de phosphate tricalcique et éventuellement inclus dans une gangue de collagène.

Voir le cas clinique : FRANCK pour la partie soulèvement de sinus, PAUL et « NADEJDA » traités avec Matribone et la video du cas clinique  PATRICIA traité avec BMPC + biosynthetiques.

 

Les suites opératoires habituelles et les soins et consignes post-opératoires dans les greffes osseuses pré-implantaires

Les suites d’une greffe osseuse dépendent de la nature et de l’étendue de la greffe. Comme toute intervention chirurgicale, les greffes osseuses pré-implantaires sont suivies d’une période de cicatrisation, au cours de laquelle peuvent apparaître une douleur, un gonflement, voire dans de très rares cas une complication.

Pour que cette période de cicatrisation se déroule dans les meilleures conditions, une prescription et des conseils post-opératoires, à suivre « à la lettre », vous sont remis par votre praticien.

En voici quelques extraits:

Le tabac est à proscrire formellement un mois avant l’intervention et définitivement après.

Il est recommandé de dormir en decubitus dorsal sans pression ni tension sur les joues, en particulier avec la main ou l’avant bras afin de préserver les sutures qui risquent de se déchirer et exposer le greffon.

Toutes activités physiques violentes sont a proscrire en particulier en cas de comblement de sinus celles qui inversent la pesanteur. (yoga, poirier, roue et salto, arts martiaux).

En cas de greffe osseuse sinusienne, il faut éviter les efforts de mouchage importants et violents pendant les premières semaines

Les douleurs sont variables mais le plus souvent modérées. Un traitement antalgique sera systématiquement donné.

Une limitation de l’ouverture buccale est fréquente pendant quelques jours. Elle est due à un œdème facial habituel parfois associé à des ecchymoses (« bleus ») des joues dont l’importance et la durée sont très variables d’un individu à l’autre.

Une excellente hygiène buccale est essentielle. Des bains de bouche sont prescrits. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées avec une brosse ultra-souple (dite chirurgicale).

Pendant les premiers jours, l’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Il faut éviter une nourriture chaude, très salée ou très acide.

 

Les risques au niveau de la zone greffée dans les greffes osseuses pré-implantaires

Tout acte chirurgical, même bien conduit, recèle un risque de complications. Il ne faut pas hésiter à prendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous a pris en charge au moindre doute.

Ce risque est évalué à environ 5 à 10 % des cas. Il est très augmenté chez les patients tabagiques ou en cas de mauvaise hygiène bucco-dentaire ou diabétiques.

Le risque principal est l’infection de la greffe osseuse soit à partir du sinus en cas de sinusite post-opératoire soit par retard de cicatrisation de la gencive. L’apparition d’une infection nécessite un traitement antibiotique et parfois un curetage osseux. Cette infection peut entraîner la perte d’une partie de la greffe osseuse qui pourrait éventuellement nécessiter de modifier le plan de traitement ultérieur.

 

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