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Les greffes osseuses pré-implantaire: La stratégie des autogreffes versus celle des biomatériaux à Paris.

Deux cas cliniques réalisés par le docteur Jérôme Weinman et son équipe vont illustrer deux choix de greffons pour des comblements de sinus qui opposent deux paradigmes.

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Le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste à Genève est diplômé en chirurgie de reconstruction des bases osseuses maxillaires et d’implantologie aux université de Paris (France) et de Francfort sur-le-Main (Allemagne). Il est parfaitement qualifié dans toutes les formes de chirurgies pré-implantaires comme par exemple les comblement de sinus, appelé aussi élévation de sinus ou sinus lift. Grâce à l’utilisation des techniques de sédation consciente, il peut effectuer sans douleur et rapidement toutes ces interventions en un seul temps opératoire la plupart des cas, y compris pour des patients ayant peur du dentiste.

 

Les deux protocoles chirurgicaux de greffes pré-implantaire suivant correspondent à deux paradigmes opposés: L’autogreffe versus les matériaux biosynthétiques.

Les greffes osseuses pré-implantaires, comme par exemple, les comblement de sinus sont indiquées dans certains plans de traitement de pose d’implants dentaires où l’os de la mâchoire a fondu suite aux extractions.

Se pose alors le choix du greffon pour réaliser ces greffes osseuses pré-implantaires que sont  les comblements de sinus (soulèvement de sinus ou «sinus lift»).

 

Explication du protocole opératoire par une vidéo pédagogique: Principe général des greffes de comblements de sinus appelés aussi « élévation de sinus » par référence à l’élévation du plancher du sinus suite à une greffe osseuse et la traduction de l’expression anglaise « sinus lift »

Au dessus des dents des régions postérieure et supérieure de la mâchoire se trouve le sinus maxillaire qui est un vide dans le crâne («cavité aérienne»). Suite aux extractions des dents postérieures et supérieures se pose le problème de savoir s’il y a suffisamment de hauteur d’os pour visser des implants sans qu’ils ne transpercent le sinus, entraînant de graves dommages ORL.

Une fois la greffe osseuse réalisée, qui consiste à combler la partie basse du sinus par un ajout d’os autogène ou un matériau adéquat, le dentiste implantologue peut visser les implants dentaires, soit au moment de l’intervention, soit après la cicatrisation quelques mois plus tard, selon les indications.

 

Explication du protocole chirurgical pour la greffe osseuse verticale par Sinus lift ou Comblement de sinus

Vidéo didactique du protocole de greffe osseuse pré-implantaire par un comblement partiel du sinus avant la pose de plusieurs implants dentaires en région molaire supérieure.

Technique de Caldwell-Luc par un abord latéral.

 

1 – Le premier type de protocole par autogreffe:

La greffe osseuse pré-implantaire de comblement de sinus (ou élévation de sinus ou sinus lift) avec un prélèvement osseux autogène au niveau de la partie pariétale du crâne et un abord latéral type Caldwell-Luc.

sinus lift - greffes osseuses - comblement de sinus - greffe pré-implantaire

Le greffon ou autogreffe est prélevé sur le patient. Il s’agit d’os provenant du crâne dans sa région pariétale sous le cuir chevelu (réalisés en milieu hospitalier). Il est par définition biocompatible, ostéoconducteur, ostéoinducteur, résorbable. Le gros inconvénient est le prélèvement en lui-même, donc un deuxième site chirurgical.

 

Cas clinique et video de Jean: Greffe osseuse pré-implantaire  avec un protocole de comblement de sinus (ou élévation de sinus ou sinus lift) utilisant une autogreffe avec prélèvement crânien pariétale.

PRP plasma riche en plaquette implant dentaire - prothèse sur implant - greffes pré-implantaires - docteur Jérôme Weinman

Visionnez cette technique d’autogreffe pré-implantaire décrite dans le film ci-après.

Ce film a été réalisé en collaboration entre le docteur Jérôme Weinman et le docteur Dominique Deffrennes chirurgien maxillo-facial, qui consulte au 2, rue Saint Petersbourg 75008 Paris. Tel : 01 43 87 92 52

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Cliquez sur les chapitres des vidéos :

2 – Le deuxième type de protocole avec un substituts osseux de phosphate de calcium:

La greffe osseuse pré-implantaire avec un biomatériau alloplastique ou substitut osseux biosynthétique. (sans prélèvement autogène).

greffes osseuses pré-implantaires sinus lift comblement biosynthétique

Les résultats excellents obtenus avec les matériaux de substitution et l’absence d’un deuxième site d’intervention (donneur) font que ces matériaux sont aujourd’hui préférés dans la majorité des cas à l’os autogène pour la réalisation des greffes sinusiennes.

Bien que longtemps considéré comme le « gold standard », l’os autogène (du patient) est aujourd’hui le plus souvent remplacé par des matériaux de substitution. En effet, la greffe d’os autogène nécessite un deuxième site d’intervention afin de prélever un greffon soit au niveau de l’os pariétal du crâne, soit au niveau de la tête de l’iliaque de la hanche pour des grandes quantités. L’os du patient ne semble plus être le matériau de choix pour les greffes sinusiennes et les substituts osseux comme l’os de banque (traité et déshydraté) ou les produits pharmaceutiques à base d’hydroxyapatites et de collagène semblent une très bonne alternative.

Certains auteurs ont proposé de nouvelles techniques de reconstruction osseuse sans matériau de comblement. Le principe est de créer un espace en maintenant la membrane sinusienne à distance des parois osseuses par les implants, un peu comme des piquets de tente. Cet espace est comblé par un caillot sanguin qui se transforme progressivement en os. Une condition préalable semble être une hauteur initiale de la crête osseuse jamais inférieure à 5 mm et donc une excellente stabilité primaire des implants.

Voici, ci-après, la présentation du cas clinique d’esthétique dentaire, du sourire et du visage de Nadejda, dentophobique, sexagénaire.
Ce cas illustre les protocoles de greffes osseuses pré-implantaires avec des  substituts osseux biosynthétiques un double comblement de sinus gauche et droit après extraction de huit dents porteuses d’un bridge et d’une réparation de la crête alvéolaire par comblement des alvéoles et des cavités kystiques.

La technique chirurgicale de comblement de sinus a été réalisée par le Dr Jérôme Weinman au bloc opératoire sous sédation par diazanalgésie.

Les Matériaux de comblement utilisé sont des Substitut osseux à base de phosphate tricalcique et collagène, des membranes collagène et des membranes de PRF (Plasma Riche en Plaquette).

Cette étape est la première d’un long protocoles d’esthétique du sourire, de greffes osseuses pré-implantaires, de pose d’implant pour résoudre un cas d’édentation totale. Grâce aux greffes osseuses pré-implantaires et à la pose d’implants dentaires des bridges céramiques complets haut et bas ont été réalisé sur les implants.Ce cas est entièrement réalisé par le docteur Jérôme Weinman, partiellement sous sédation dentaire semi consciente ou au bloc opératoire chirurgicale sous anesthésie générale, en clinique.

Le cas clinique de Nadejda: Greffe osseuse pré-implantaire avec un substitut osseux biosynthétique avec un protocole de comblement de sinus par abord latéral type Caldwell-Luc.

Cette intervention de sauvetage du maxillaire a été pratiqué sur une femme d’une soixantaine d’année ayant subit un traitement par chimiothérapie et radiothérapie suite à un cancer du sein. Son état dentaire ne reflète pas du tout son niveau d’hygiène excellent. Hélas, l’os des deux maxillaires ont été extrêmement résorbée. Cette patiente ex-fumeuse a deux bridge céramiques sur des dents naturelles qui sont entièrement déchaussées. La destruction osseuse est remontée jusqu’au pilier du malaire (os de la pommette) et la membrane de Schneider qui est la muqueuse qui tapisse la cavité sinusienne est partiellement fusionnée avec le conjonctif gingival. Cela rend particulièrement périlleuse cette intervention puisqu’il est pratiquement impossible de décoller la membrane du conjonctif sans la déchirer.

 

Greffe osseuse pré-implantaire avec un substitut osseux biosynthétique

Cas de départ avec radio panoramique

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Grave parodontopathie terminale: Les dents doivent toutes être extraites.

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Radiographie panoramique initiale:

La auteur osseuse sous les sinus est a minima.

 

 

Les différentes étapes du protocole chirurgical

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Greffe osseuse pré-implantaire avec un substitut osseux biosynthétique

Radio panoramique post opératoire

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Radiographie panoramique de contrôle: 

On constate sur cette radiographie la parfaite coaptation du greffon et des la paroi osseuse sinusienne. Cette interventions a été couronnée de succès et des implants on pu être posée grâce au système NOBEL GUIDE. Deux prothèses dentaires en haut et bas ont pu être fixées sur les implants afin de reconstruire la denture de cette patiente mais aussi restructurer son sourire, son visage et la resocialiser après de longues années de souffrance.

 

Qu’est ce qu’un substituts osseux de phosphate de calcium bio-actif?

C’est tout matériau synthétique biocompatible utilisé pour remplacer ou augmenter un matériau de greffe doit s’intégrer avec le tissu osseux environnant et finalement être remplacé par de l’os nouveau sain, comme on le voit avec une greffe autologue.

Ce sont en général, des céramiques bio-actives qui réalisent des échanges entre les cellules et les fluides biologiques. Leur composition chimique est similaire à celle de la phase minérale de l’os. Les céramiques phospho-calciques manquent d’abord de propriétés mécaniques, mais acquièrent progressivement une résistance mécanique semblable à l’os spongieux.

Ces céramiques bio-actives se présentent sous forme de granules de phosphate de calcium biphasé : Le frittage de phosphate de calcium, menant à la nucléation de cristaux d’hydroxyapatite (HA) et de bêta-tricalcium phosphate (β-TCP), en présence de porogènes, restent actuellement le moyen le plus fréquemment utilisé pour l’obtention de biomatériaux céramiques synthétiques biomimétiques.

Ces matériaux sont absolument synthétiques avec une structure micro et macro-poreuse qui ressemble étroitement à l’architecture de l’os humain naturel. Soluble, il se dissout progressivement dans l’organisme, en favorisant la formation de l’os à travers la libération d’ions de calcium et de phosphate. Dans le temps, la structure poreuse est complètement infiltrée et remplacée par un os sain et viable.

Les gros avantages de ces céramiques poreuses obtenues à hautes températures sont les références en ce domaine de par leurs propriétés physico-chimiques proches de celles de l’os favorisant l’ostéoconduction, évitant les risques de complications liées aux rejets immunitaires inhérents et rassurant quant aux possibles transmissions d’agents pathogènes venant des allogreffes et xénogreffes (prions, virus…).

Et bien sûr, disponible en quantité illimité et l’absence d’un deuxième site chirurgical.

 

Le recouvrement par une membrane collagène de la fenestration sinusienne

Le recouvrement de la fenêtre osseuse par une membrane résorbable collagène semble améliorer le taux de succès des implants par augmentation de l’étanchéité.

Des membranes de PRF issues de la centrifugation du sang du patient (autologue) et emprisonnant des plaquettes contenant des facteurs de croissance et de cicatrisation a été employé dans les protocole décrit ci-dessus.

Cette technique est décrite dans le chapitre:

GREFFES OSSEUSES PRÉ-IMPLANTAIRES: LES FACTEURS DE CROISSANCE, LES PRP ET PRF, LES CELLULES SOUCHES ET LES BMP

 

Une complication lors de l’intervention : La Perforation de la membrane de Schneider

La perforation de la membrane sinusienne constitue une des complications chirurgicales principale de la greffe sinusienne. L’attitude thérapeutique va dépendre de l’importance de cette perforation :

Lorsque celle-ci est de petite taille, une membrane résorbable collagène ou de PRF (ou les deux) peut être mise en place de façon à recouvrir la perforation. Il semble que cette complication dans ce cas n’ait pas d’effet sur le succès de l’intervention et l’ostéointégration des implants ;

Lorsque la taille de la perforation est importante, ou lorsqu’elle s’élargit de façon importante lors du décollement, il ne faut pas hésiter à interrompre l’intervention et à reporter la greffe au nom du principe de précaution.

Pour autant, dans le deuxième cas clinique ci dessus décrit une très importante déchirure a été constatée. La réparation immédiate a été entrepris et couronnée de succès. Dans ce cas, le report de la greffe aurait conduit a une soudure de la muqueuse avec la membrane de schneider au mieux ou au pire a une perte de substance et une communication bucco dentaire très difficile e ferme a posteriori.

La fermeture du sinus immediate est dans beaucoup de cas la meilleur solution bien que présentant une grande difficulté opératoire et donc un risque important a courir.

 

La pose des implants dans le même temps chirurgical que la greffe

La notion de « stabilité primaire » des implants est considérée comme un des facteurs les plus importants affectant le succès implantaire. Elle est en rapport direct avec la hauteur osseuse résiduelle sous sinusienne et une bonne stabilité primaire des implants.

Lorsque la hauteur osseuse résiduelle de la crête est faible il vaut mieux différer la pose des implants et organiser deux temps chirurgicaux distincts: La greffe osseuse d’abord puis la pose des implants.

 

Greffe sinusienne par abord latéral ou ostéotomie de Summers ?

La greffe sinusienne par abord latéral ci-dessus décrite est une solution thérapeutique invasive pratiquée au bloc opératoire et qui engendre des suites opératoires.

L’ostéotomie de Summers constitue une alternative plus légère. Grâce à l’utilisation d’instruments spécifiques appelés ostéotomies on introduit dans le fut de forage préparatoire des implants par voie crestale, le plancher sinusien est soulevé ainsi que la membrane de Schneider. Le matériau de comblement est introduit par le site de forage de l’implant qui est posé dans le même temps opératoire. Il est préférable que la hauteur osseuse résiduelle soit égale ou supérieure à 7 mm afin d’avoir un bonne stabilité primaire.

Inconvénients
Cette technique est réservée à la pose de peu d’implants et surtout elle est réalisée en aveugle.

 

La greffe sinusienne est-elle contre-indiquée chez les fumeurs ?

Oui absolument!

Le tabac est considéré comme un grand facteur de risque en implantologie et plus particulièrement dans le cas des greffes osseuses avec un taux d’échec très supérieur chez les fumeurs.

Un protocole de sevrage tabagique pendant les 3 à 4 semaines qui précèdent l’intervention est indiqué. Hélas, il est impossible pour le chirurgien de contrôler si son patient ne lui ment pas et continue de fumer alors qu’il prêtent le contraire…! Les conséquences peuvent être désastreuses.

L’arrêt du tabac est indispensable pour la meilleur cicatrisation possible et la pérennité des soins effectués à moyen et long terme.

 

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