Greffe gingivale - micro chirurgie mucogingivale

Les lèvres, la langue et la gencive apportent de la sensualité aux dents et au sourire.

Par sa couleur rose en contraste avec la blancheur des dents, la gencive met en valeur leur bon ordonnancement et son joli festonnage soulignent l’harmonie du sourire.

L'analyse du contour gingivale tant dans son aspect esthétique que de son état de santé (voir maladie parodontale) est une phase essentielle dans toute réhabilitation du sourire.

Que ce soit pour enlever un surplus de gencive, ou en rajouter lorsqu'il en manque, le remodelage de la gencive fait partie des protocoles chirurgicaux indispensables à toute conception d’un plan de traitement global afin d'obtenir le meilleur résultat esthétique possible.

Les protocoles de chirurgie qui traitent les lésions inesthétiques des gencives sont regroupés sous le terme générique de : Chirurgie muco-gingivale.

Cette spécialité de la chirurgie parodontale traite essentiellement les récessions gingivales par des greffes de gencives.

Le propos de ce site n’est pas de faire un cours décrivant les étapes des différents protocoles opératoires.

Seul l’esprit de la chirurgie muco-gingivale en tant que stratégie dans la conception d’un plan de traitement en vue d’une réhabilitation du sourire nous intéresse ici.

Pour autant et pour les internautes intéressés, toutes les définitions relatives aux pathologies et traitements ainsi que les protocoles intelligemment vulgarisés sont parfaitement décrits dans des sites d’information comme wikipedia (greffes de gencives ou récession gingivale) ou l’excellent site de l’Académie Canadienne de Parodontologie.

Dans cette littérature, les patients intéressés pourront trouver tous les renseignements sur des techniques éprouvées par la longue expérience de cette discipline.

En effet, ces protocoles parfaitement établis sur le plan médical n’ont guère évolués depuis les dernières années.

Seul l’approche du plateau technique a été innovante, particulièrement grâce à l’utilisation des technologies développées pour la micro chirurgie sous microscope.

C’est ainsi que tous les protocoles décrits peuvent être déclinés à l’aune de la microchirurgie.

Voici ci-dessous décrit les grands principes qui sous tendent notre analyse et nos décisions lors de la conception d’un plan de traitement globale.

De la gencive est prélevée (en général au niveau du palais) ou translatée depuis un site donneur, puis greffée sur la zone de la récession gingivale (site receveur).

L’objectif

• Stopper l'évolution des récessions gingivales
• Recouvrir une racine dénudée
• Diminuer l'hypersensibilité dentinaire liée à cette exposition
• Esthétique
• Apport préventif de gencive kératinisée si une prothèse ou un traitement orthodontique est prévu

C’est une modification de la gencive au niveau du collet de la dent.

Les récessions gingivales également appelées dénudations radiculaires sont des rétractions de la gencive, ce qui a pour conséquence que la racine se dénude. La gencive et l'os disparaissent pour mettre à nu la racine. Le système d'attache est équivalent à ce qu'il est normalement, mais situé plus apicalement. Cette situation peut être ou non, compliquée d'une poche parodontale infectieuse.

Elle est complexe et nécessite souvent 2 conditions :

UN OU DES FACTEURS PRÉDISPOSANTS

Ces facteurs sont pour la plupart anatomiques.

• Absence de tissu kératinisé
• Faible épaisseur et hauteur de tissu kératinisé
• Malposition dentaire (l'os ne recouvre pas bien la dent, d'où une gencive qui recouvre et se rétracte rapidement)
• Traction des freins et brides
• Vestibule peu profond
• Déhiscence osseuse (récession osseuse sous la gencive, liée à la finesse du paro)
• Fenestration osseuse
• Table osseuse fine

UN OU DES FACTEURS DÉCLENCHANTS

Traumatisme occlusal (interférences en latéralité)

• Brossage traumatique. Il faut éviter les brosses à dent mal adaptées, trop dures et adopter les brosses souples (ou électriques). Le traumatisme vient d'un geste trop violent, d'un brossage horizontal, de la durée ou de la fréquence des brossages.
• Déplacement orthodontique excessif ou mal contrôlé (hors des bases osseuses)
• prothèse fixée mal adaptée (avec violation de l'espace biologique)
• Crochets, barres ou bandeaux compressifs en prothèse partielle amovible
• Incision de décharge mal située (souvent en vestibulaire), ou extraction
• Tabac et attitudes nocives : se ronger les ongles, piercing,...

Les problèmes de récession sont aussi bien d'ordre esthétique que symptomatiques puisqu'ils sont à l'origine de douleur au froid, au contact ainsi que d'une hyperesthésie dentinaire provoquée par la mise à nu du cément c'est-à-dire le tissus qui constitue la racine de la dent.

Le traitement consiste généralement en une greffe gingivale. Celle-ci permet de renforcer la gencive, et ainsi de stopper l'évolution de la maladie.

On peut effectuer une équilibration occlusale, si la récession est favorisée par des malpositions dentaires.

Il est possible en cas de bruxisme nocturne de porter une gouttière durant la nuit, qui va absorber les forces occlusales excessives. Cette gouttière est réalisée au laboratoire dentaire, d'après une empreinte des dents du patient, sur laquelle est moulée une plaque en plastique.

Il existe de nombreuses techniques.

Greffe épithélio-conjonctive ou greffe de pleine épaisseur
Le greffon prélevé est total : épithélium kératinisé + conjonctif.
Ce type de greffe permet surtout une augmentation et un renforcement de la gencive kératinisée. Elle peut permettre un recouvrement plus ou moins important (rarement total) de la racine.

Greffe de conjonctif enfoui
On prélève seulement le tissu conjonctif, sans épithélium ; il sera glissé sous l'épithélium du site receveur.
Ce type de greffe permet un recouvrement de la racine et la création de gencive attachée ou de papilles inter-dentaires.

Lambeau déplacé latéralement
On décolle une partie de la gencive et on la déplace. Cela permet un recouvrement des récessions et un apport de gencive.

Lambeau déplacé coronairement
Permet de recouvrir une ou plusieurs récessions gingivales.

Lambeau positionné apicalement
Permet d'augmenter la hauteur du moignon (avant de faire une couronne)